指南解读｜高血压急症降压药物，如何用对?
2022/12/13 11:46:10 丁香园

    

     高血压急症(HE)是医院急诊科和心血管科的常见急危重症之一。其定义如下：

    

     用药助手 App—诊疗顾问—高血压急症

     值得注意的是，若收缩压(SBP)≥220 和/或 DBP≥140mmHg，则无论有无症状都应视为 HE。

     HE 起病急，预后差。目前与 HE 相关的住院死亡率仍高达 0.48%~12.5%。在冠心病监护病房中，合并 HE 的患者死亡率(4.6%)明显高于不合并 HE 的高血压患者 (0.8%)。发病后 90 天病死率达 11%，再住院率达 37%，其中约 1/4 是由于反复出现的血压突然显著升高；部分严重的 HE 患者 12 个月内病死率甚至高达 50%^[1]。因此，必须重视 HE 的救治。

     降压治疗是 HE 救治的关键。笔者综合相关专家共识^[1]和诊治规范^[2]，将其中有关 HE 救治用药内容整理给大家参考。

     一、HE 早期降压原则

     降压目标

     初始阶段(1h 内)血压控制的目标为平均动脉压(MAP)的降低幅度不超过治疗前水平的 25%。在随后的 2-6h 内将血压降至较安全水平，一般为 160/100mmHg 左右。但需根据不同疾病的降压目标和降压速度进行后续的血压管理。当病情稳定后，24-48h 血压逐渐降至正常水平。

     药物选择

     遵循迅速平稳降压、控制性降压、合理选择降压药的原则，根据不同类型特点单用一种或者联合使用静脉降压药控制性降压。

     拉贝洛尔和尼卡地平可以安全地用于所有 HE，并且应作为医院常备药物。硝酸甘油和硝普钠特别适用于心脏和主动脉损害的 HE。

     HE 治疗初期不宜使用强效利尿降压药，除非有心力衰竭或明显的体液容量负荷过度，因为多数 HE 时交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)过度激活，外周血管阻力明显升高，患者体内循环血容量减少，强利尿会进一步减少血容量。

     二、急性冠脉综合征(ACS)

     ACS 患者应当严格控制血压和心率，主要目的是降低心脏后负荷，减少心肌耗氧量，改善心肌缺血。

     建议 ACS 患者血压控制在 130/80mmHg 以下，但维持 DBP>60mmHg。推荐药物首选硝酸酯类、β 受体阻滞剂、地尔硫?、乌拉地尔、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、利尿剂。

     ACS 不推荐应用硝普钠降压，因为其可能引起冠脉窃血，并诱发反射性心动过速，增加心肌耗氧。ACS 合并难以控制的心绞痛时，在使用 β 受体阻滞剂无效情况下可应用地尔硫卓。

     三、 急性心力衰竭

     急性心力衰竭常常表现为充血性急性左心衰，并伴有肺水肿的发生。大部分急性心力衰竭患者血压往往升高 SBP>140mmHg，部分患者血压正常或者降低。急性心力衰竭发作时降低心脏前、后负荷，减轻心脏负担是治疗关键所在。主要是静脉给予襻利尿剂和血管扩张药。

     急性心力衰竭合并血压升高时应尽快降压，但在初始 1h 内平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的 25%，目标血压 SBP 降至 140mmHg 以下，但为保证冠脉灌注血压应不低于 120/70mmHg。推荐扩血管药物硝酸酯类、硝普钠、乌拉地尔，并联合 ACEI/ARB 等药物。严重心衰发作合并血压升高时建议应用硝普钠扩张血管。如果硝普钠有禁忌，可以选择乌拉地尔。

     四、急性缺血性卒中

     急性缺血性卒中溶栓患者血压应控制在 <180/110mmHg；不溶栓患者降压应谨慎，当 SBP>220mmHg 或 DBP>120mmHg，可以控制性降压，1h 内 MAP 下降 15%，但 SBP 不低于 160mmHg；推荐降压药物优选拉贝洛尔、尼卡地平，次选硝普钠。

     五、急性脑出血

     急性脑出血应积极使用静脉降压药物降低血压，减少出血进一步加重风险。既往把 160/90mmHg 可作为参考的降压目标值。

     多项研究表明发病 6h 内把 SBP 降至 140mmHg 以下是安全的。所以推荐强化降压治疗，当 SBP 150-220mmHg 时，没有明显禁忌症情况下，快速把 SBP 降至 140mmHg 是安全有效的。但最新的指南建议当 SBP>180 mmHg 时给予降压治疗，SBP 维持在 130~180mmHg 是恰当的。

     也就是说，脑出血患者血压升高时，没有明显禁忌症情况下，把 SBP 维持在 130~180mmHg。推荐药物拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔。脑出血量大占位效应明显时需要使用甘露醇等脱水治疗。

     六、蛛网膜下腔出血(SAH)

     SAH 分为外伤性和非外伤性，后者主要原因是动脉瘤破裂。动脉瘤手术之前控制血压是主要治疗之一，降低血压减少出血加重风险，但要避免血压过低影响脑灌注。一般建议血压维持在基础血压以上 20%。动脉瘤手术之后 SBP 可以维持在 140~160mmHg。推荐药物尼卡地平，乌拉地尔，尼莫地平。

     七、高血压脑病

     高血压脑病必须要除外出血性、缺血性脑卒中。高血压脑病的降压策略是控制性降压，避免血压下降过快导致脑灌注不足。第 1h 将 MAP 降低 20~25%，初步降压目标 160~180/100~110 mmHg，等病情平稳后逐渐降至正常水平。降压药物推荐拉贝洛尔、尼卡地平、硝普钠，可以联合使用脱水降颅压药物甘露醇、利尿剂等。

     八、主动脉夹层

     主动脉夹层治疗的关键就是快速降低血压和控制心率，原则上在不影响重要脏器灌注的情况下快速把血压和心率降至尽可能低的水平。目标血压 SBP 至少<120mmHg，心率(HR)50~60 次/分。推荐首先使用 β 受体阻滞剂，并联合硝普钠，尼卡地平，乌拉地尔等药物把血压和心率控制到目标水平。

     九、子痫前期和子痫

     在严密观察母婴状态的前提下，应明确治疗的持续时间、降压目标、药物选择和终止妊娠的指征。

     对重度先兆子痫或子痫，建议静脉应用硫酸镁，并确定终止妊娠的时机。推荐静脉应用降压药物控制血压 <160/110 mmHg，当存在脏器功能损伤时血压控制在 <140/90 mmHg，但要避免降压过快影响胎儿供血。推荐药物尼卡地平、拉贝洛尔、肼屈嗪、硫酸镁、乌拉地尔。硝普钠可致胎儿氰化物中毒，不能应用。

     十、恶性高血压

     恶性高血压是指血压显著升高，通常 >200/120 mmHg，同时可伴有显著视网膜病变(双侧火焰状出血、棉絮斑或视乳头水肿)可同时存在急性肾衰竭和/或高血压血栓性微血管病(HTM)，其降压速度不宜过快，建议数小时内 MAP 降低 20~25%，待病情稳定后再逐渐降至正常。推荐药物拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔。

     十一、嗜铬细胞瘤危象

     嗜铬细胞瘤危象目前没有明确的降压目标和降压速度，但由于周期性释放的儿茶酚胺半衰期短，导致嗜铬细胞瘤患者血压波动较大，降压时一定进行严密监测，避免低血压的发生。

     嗜铬细胞瘤危象术前血压控制在 160/90mmHg 以下，推荐药物首选 α 受体阻滞剂如酚妥拉明、乌拉地尔，也可选择尼卡地平、硝普钠。当合并心动过速和心律失常时可以联合应用 β 受体阻滞剂，但不推荐单独使用 β 受体阻滞剂。手术切除肿瘤是根本的治疗方法。

     临床指南随时查

     以上内容是对高血压急症相关指南的内容解读和提炼，临床用药情况复杂，此时我们需要专业的指南来帮忙做出决策。随着医学的进步，指南本身也在逐渐更新，我们的知识也需要与时俱进。

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     参考资料：[1] 孙英贤，赵连友.高血压急症的问题中国专家共识[J].中华高血压杂志，2022，30(3)：207-218.[2] 中华急诊医学教育学院，北京市心肺脑复苏重点实验室.中国高血压急症诊治规范[J].中国急救医学， 2020，40(9)：795-803.5 折拼会员快速破解诊疗难题!点击「阅读原文」参与优惠活动 ↓↓↓

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