医生和病人，应该是什么关系？
2017/11/24 丁香医生
人类历史上最糟糕的医患关系，可能就发生在当下的中国。
患者持刀就医，医院增配安保，不管极端事件的概率多大，恐怖的气氛业已蔓延开来。
相形之下，在过去半个世纪中，美国医生与患者之间的权力关系也发生了巨大变化，但具体情形却与中国不可同日而语。
2012 年，供职于杜克大学的内科医师彼得·于贝尔出版了一本探讨医患关系的科普著作《生命的关键决定：从医生做主到患者赋权》，三联生活书店今年刚刚出版它的中译本。
在这本书中，于贝尔重点聚焦了近几十年来，美国社会医患之间出现的「关系革命」。医生曾具有不可挑战的「决定权力」，但最终还是遭受了「患者赋权运动」的冲击。
患者赋权并非「让患者自己做决定」那么简单，缺乏足够知识、被疾病信息冲昏头脑的患者，并没有真正的能力进行自决。
如此一来，患者应该怎么办，医生的姿态应该是什么？
医者如父的年代
医学院毕业生最熟悉不过的希波克拉底誓言，是这样开头的：
我要遵守誓约，矢忠不渝。对传授我医术的老师，我要像父母一样敬重，并作为终身的职业。对我的儿子、老师的儿子以及我的门徒，我要悉心传授医学知识。我要竭尽全力，采取我认为有利于病人的医疗措施，不能给病人带来痛苦与危害.....
默读这段话，绝大部分人的感受，可能是激起对医生这一职业的敬仰之情。
但于贝尔却指出，「我要竭尽全力，采取我认为有利于病人的医疗措施，不能给病人带来痛苦和危害」这一句，实际上显示出医生们的「大权在握」。
为了证明医生的权力之大，作者举了前美国总统夫人贝蒂·福特的例子。
1975 年，贝蒂·福特不幸患上了乳腺癌，负责给她进行手术的医生，是就职于国家海军医疗中心的威廉·富尔蒂。
作为一名极具威望的外科医生，富尔蒂主张在手术时同时切除切片和乳房，而不是等处于麻醉状态的第一夫人醒来之后，再根据切片结果讨论下一步该怎么做。
富尔蒂医生实际上提前知道了国家癌症研究中心即将颁布的报告内容，即在乳腺癌的手术中，一部分切除手术是多余的。
但富尔蒂本人却刻意忽视了这一点，更令人惊讶的是，福特总统夫妇并未提出任何异议。
总统夫人在个人传记中写道：「富尔蒂医生告诉了我这个手术的内容。」
从表述来看，总统夫人认为切除乳房的手术是事实，而不是选项。
在今天，切除整个乳房还是切除肿瘤部分，即便医生本人有了倾向性的判断，但也必然会寻求患者的意见。
然而，在 40 多年前的美国，即使贵为美国第一夫人，贝蒂·福特也没有能够享受到这一权利。至少在公开层面，患者不会表现出于医生一争高下的姿态。
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古老的医学实践准则，被现代医学的伦理学家们称之为「善行」。
在中国古代，名医的另一个别号常常是「善人」。
希波克拉底在勉励医生时，曾表示：「沉着应对，护理患者时，应该尽可能地隐瞒病情......」
所以，古代医生在治理患者时，安慰患者的责任重大，毕竟，医生所能提供的治愈手段极其有限。
从权威的类型上来看，古代医生所具有的权威，应该被归结为「道义型」。
医生被要求是好人、善人。
当然，这不是说现代医生不需要道德属性，但相对而言，古代医生的权威来源极大地倚赖他的道德身份、地位。
医生在治疗患者时，践行的是「医者如父」的准则，医生应该从大局出发，做出他认为最有利于患者的决定。
医生的道义型权威，在现代医学形成之后，并没有立马受到打击或者产生流失。相反，有了科学话语的加持，现代医生一度让更多人对这个群体充满敬意。
可以说，在「道义型权威」之外，医生又被加诸了「专业型权威」。
不过，值得指出的是，专业型权威是一种祛魅的权威，它在为医生赢得更多能力和尊重的同时，也撕开了争论的口子。
一旦患者掌握了专业力量，或者患者认为自己掌握了专业力量，冲突也就变得不可避免。
患者赋权的兴起
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医者如父的传统，最终还是受到了冲击。
在书中，于贝尔用了很长的篇幅叙述了一对天主教教徒夫妇——不是民权主义者，也不是女权主义者——在 1975 年挑战医生权威的案例。
这个案例的概况如下：
21 岁卡伦年轻漂亮，但一次酒后意外让她处于「持续性植物状态」。
起初信誓旦旦的圣克莱尔神经科医生罗伯特·莫尔斯并没有能够让可怜的卡伦恢复意识，而只是依靠一台呼吸器让卡伦维持着生命。
出于对女儿的爱，卡伦的父母在被莫尔斯医生拒绝移除呼吸机的要求后，向法院申请获得卡伦的护理权。
卡伦的处境和父母与医生的争议，引来了哲学家、律师和媒体的大规模关注。在当时，生理伦理学说方兴未艾，成为一个重要的社会背景。
虽然第一场诉讼以卡伦父母的失败为结束，但他们并没有气馁，在上诉到新泽西州最高法院之后，法官允准了卡伦父母在与医生意见不合的情况下，有权利选择换一个医生的要求。
尽管突破医生权威的做法有些拐弯抹角，但虔诚的天主教徒卡伦父母最终夺回了对女儿的监护权。
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而几乎在此案发生的同时，医疗记者罗丝·库什纳也用行动争取到了医患沟通中的主动权。
库什纳在发现左侧乳房有点异样之后，并没有立刻去看医生。
从事医疗记者的职场经历告诉她，一旦到了医生那，她肯定会被安排给外科医师开刀，如同富尔蒂对待总统夫人贝蒂，她的乳房也会没了。
库什纳很怀疑冷冻切片的准确度，也认为不能仅仅凭借冷冻切片就决定女人乳房的命运。
不过，库什纳最终没有被切除乳房，关键在于她的知识、人脉与坚持不懈。
于贝尔在描述库什纳找寻自己满意的医生的行为时，用了「死缠烂打」这样的词语。
作为一个行动派，库什纳因为反对越战，而在当时博得了较大的社会知名度，但人们如果知道她在保卫自己乳房时的态度，就不会对她的坚定不移感到惊讶。
卡伦案的判决和库什纳的行动，拉开了患者赋权的帷幕。医生的权威被公开挑战，患者的权利被公开提出。
在这一图景的背后，实际的结构性动力来自于技术驱动。
其一是医学科学的不断进步，使得治理的手段不断增加，患者有了选择的空间。
其二是信息技术的发展，一定程度上消除了普通人面前的专业壁垒。越来越多的普通人，可以借助工具了解疾病的知识。
革命不是一蹴而就的
正如于贝尔在书中用过的一个小标题所示，「革命不是一蹴而就的事情」。
「卡伦案」之后，患者被赋权的案例越来越多。到了上世纪 80 年代末期，几乎没有美国医生会向患者隐瞒癌症的事实。
医生在与患者沟通时的标准答案要么是「我没有办法替你做决定」，要么是「这是你必须做出的选择」。
在医疗决策中，被赋权的患者，在面对医生时变得更有「权利意识」。反过来，医生开始自觉后退。
但权力关系的变化并没有使得患者期待的局面出现。
权利的另一面是责任，当患者需要自己做出决策时，遇到的是另一种形式的麻烦，甚至这一系列的麻烦让患者感到更加绝望。
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首先是「迷失在语言中」。
一位医生在向患者宣布他可能得了白血病消息时，亲切地说道：「我们在你的外周血涂片中发现不成熟的细胞。」
患者听到这段「术语」，当然是一脸茫然，完全不知道自己得了白血病。
在面对患者时，医生和医学院学生习惯于满口医学术语时，客观上捍卫着医生的权威形象，却同时制造了医患沟通的障碍。
误会、误解、混淆不清，医患沟通为此困难重重。
其次是「对彼此的情绪视若无睹」。
于贝尔描述了一个典型的场景：当医生对患者宣布一个坏消息时，患者陷入惊慌、害怕和困惑。
但是，由于医生长期执业形成了一种情绪免疫能力，所以，许多医生很容易无视或低估患者的情绪变化，反而要求患者振作起来，尽力了解相关知识，以便与医生共同决策。
这种对患者情绪置若罔闻的做法，促使很多患者对医生的印象减分，甚至影响诊疗。
再者是「错估想象中的事」。
医疗的后果只有做完之后，患者才能亲身体会，在此之前，大小便失禁、结肠造口到底意味着什么，许多患者并不能真正明白含义或者真实感受。
这里不仅仅是知识问题，更是一种心理问题。
作者提醒患者，别妄想从医生那获得准确的答案，更好的询问对象应该是具有相似经验的患者。
最后，当疾病涉及生死存亡，患者到底希望医生怎么说，也成了一个问题。
乐观却不能夸大其词，开门见山却备显冷酷。
一个平均存活率数字，只具有医学统计意义，对于个体来说，基本毫无用处。
患者赋权并没有让患者感到真正的安全感，赋权运动「只是在表面上改变了医患双方的互动方式，但这并不能帮助病人做出更好的医疗决定权利」。
比结果更重要的
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医生和患者不可能在革命的道路上独自行驶，医患之间革命的重心应该是合作。
要实现这一伟大目标，作者率先反省了自己早年从医时施展语言暴力的行为，紧接着介绍了一位在推动赋予患者信息权上做出重大贡献的医生——杰克·温伯格。
在改善医患沟通的问题上，温伯格曾有机会和著名的智库兰德公司进行合作，但温伯格更倾向于赋权患者，而不是改变医生，所以他最终决定单干。
温伯格团队的计划是为患者增补知识，为此他们设计了第一份决策辅助工具，一份帮助患者决定前列腺肥大要不要开刀的交互式计算机光盘，那一年，是 1988 年。
此后，各种决策辅助工具如雨后春笋般冒出。不过，作者并不认为决策辅助工具可以满足患者的所有需求。
身为一名行为科学家，他一再强调，除了信息赋权，还得改变人的行为。就像前文提到的，患者对信息、数字可能充满误解。
为此，他主张使用统计图，而不是数字；主张训练患者成为医生的伙伴，引入决策辅导员制度，让患者获得更充分的了解。
当然，决策辅导员这样的新鲜事物，目前还只是出现在一些全球性的顶尖医院里。
但问题在于，借助决策辅助工具，或者上网搜索等方式，一部分患者会获得一种错误认知，以为自己已经对疾病的状况了如指掌，但实际情况却并非如此。
2016 年 11 月 22 日，山西长治医学院附属和平医院一名男子持刀袭击了会诊的女医生，被害人身遭 9 处刀伤。
事发时，该男子 4 岁的孩子因为手足口病正在该院进行治疗。由于对医生的不信任，男子要去医生按照网络搜索的方法进行治疗，但遭到了医生的拒绝。在与医生发生争执后不久，他拿出了先前准备好的刀具，刺向了女医生。
中国与美国的情况当然很不同，但无论是山西长治的这一起袭医事件，还是更著名的「魏则西事件」，中国患者中的相当比例也已经习惯于在互联网上寻找治疗办法。
网络搜索的做法，实际上充当了决策辅助工具的职能。
只不过，由于互联网搜索结果存在被一些利益组织人为干预，以及专业性不足等方面的原因，这个辅助决策工具很容易把患者引向歧途。
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相对而言，于贝尔所描绘的美国社会情况更为单纯。
于贝尔的描述看起来是那样的清晰简洁，他在鼓励国家与社会帮助患者做更多决策辅助的同时，也倡导医院和医学院帮助医生、医学生做好面对患者的准备。
于贝尔的建议很明确，提升医学院课程中人文科学的比重。
他甚至带有挑衅语气地指出：「如果想避免医疗纠纷，最好的办法就是修习行为科学。」
因为据多伦多大学的温迪·莱文森团队研究发现，在同等医疗水准下，被控告的医生在沟通技巧上，表现出明显的劣势。
医生应花更多的时间了解患者，尽可能进入患者的生活情境，去理解患者的担忧、诉求和困惑。
在面对凶险的重症时，在死神的威胁下，医生与患者都成了弱者，二者在信息、情感的交流上最重要的是彼此的包容、善意。
某种程度上，这种温情的状态比治疗的结果更加重要。
当我们在谈论中国的医患关系时
我们到底在谈论什么？
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对医疗服务心生抱怨，似乎是一个全球性的现象，美国患者也不例外。比如急诊的费用高昂，投诉未必得到如意处理等等。
但美国医生与患者之间不太可能直接发生冲突，医保制度、医药分离、相对明确的医患权责以及较为充足的医疗服务资源，都确保了二者关系能够在制度框架内进行处理。
假如产生纠纷，法律诉讼几乎是唯一的渠道。
反观中国，之所以会频频发生患者袭医的极端事件，表征原因虽然十分多样，比如排队时间长、就诊时间短，又比如药价虚高、乱收费、红包潜规则，但根本原因在于医生和患者背后缺乏足够的制度、资源支撑。
在医疗问题上，上述判断完全切中要害。
中国医疗资源分配的不公，以及总体资源的绝对不足，使得部分一线医生的接诊工作持续处于超负荷状态。
有医生开玩笑：中国的医疗有点像在北京挤公共汽车，人都挤成相片了。但我们的做法是让售票员改善服务，却不增加汽车。
与此同时，医生的责任边界不清、自由流动权利的丧失，患者的医保服务、法律意识不足，共同使得制度运转的成本被转嫁到医患双方上。
于贝尔笔下的美国医患关系，不管双方怎么变化，最终都以法律为底线，中国则完全不同。
中国的医患关系与美国一样，也深植于具体的政治社会形态与经济发展水平，在当下的经济社会背景下，医患关系的好转不可能通过技术化改进的手段来实现。
套用一个流行的句式，「当我们在谈论中国的医患关系时，我们到底在谈论什么？」
在中国，医患双方实际上都是弱者，不仅仅是疾病笼罩下的弱者，也是制度运转中的弱者。
而这两个本该处于同一战壕的弱者，偏偏却发生了激励的冲突，这不能不说是一幕荒诞之剧。
因此，但我们在谈论医患关系时，真正应该被谈论的其实不是医患双方，而是医患背后的力量。
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