近视手术能不能做？怎么做？一文给你讲清楚
2020/10/13 12:00:00 丁香医生
这些年，做近视手术的人是越来越多了。我们后台也每天有读者留言催近视手术科普。
要问为什么让你们等了那么久，因为近视手术要讲清楚太难了——本文信息量高能预警。
文章主要是介绍几种常见的近视手术方案，帮你判断自己适合的手术类型。
如果你已经对近视手术的类型和过程有一定了解，可以直接划到文末，取用其他常见问题答疑。
1
近视手术，不是人人都能做
近视手术作为一种「手术」，并不是 100% 安全无风险的，它有很多禁忌症，比如本身存在一些眼部及全身性疾病等。
通常，正规医院、靠谱医生，都会通过问询和术前检查把不适合手术的人筛掉。如果医生告诉你不能做，千万别硬来。
注：《眼科临床指南》激光屈光手术禁忌症
(仅供参考)
除了疾病限制外，近视手术对于年龄也有要求，通常建议在 18~45 岁之间。
近视手术只能做掉当前的度数，未成年人的度数很可能还不太稳定，需要等到成年后、连续两年度数变动不大时再说。
而超过 45 甚至 40 岁，眼睛就开始迈入「老花」的进程。这个时候如果通过手术完全矫正近视度数，术后老花眼症状很可能会提前，或者变得更明显；如果为减轻老花眼症状而保留一点度数，又容易出现看远不够清晰的情况，总之比较难达到满意的效果。
满足手术要求之后，我们再来考虑如何选择一个适合自己的手术。
但很多人在去诊所或医院咨询时，会首先被各种天花乱坠的手术名称绕晕——
其实近视手术的原理很简单，从手术方式上来讲，本质就两大类：
注：点击查看大图
对大多数人来说，了解几种基础术式就够了。其他花里胡哨的手术，基本可以说是换汤不换药，新瓶装旧酒。
其中，激光手术属于目前的主流术式，包括半飞秒、全飞秒等板层手术，t-PRK等表层手术。
很多人一看到这几个词头又开始大了，不过没关系，下面文章会用一个不太恰当的比方——「葡萄」，给大家讲解这三种手术。
2
激光手术能满足大部分人的需求
简单讲，激光近视手术就是用激光把角膜削薄一点。度数越高，需要切的角膜就越厚，这也是为什么这类手术要求角膜达到一定厚度。
角膜分为五层，跟手术相关的主要是表面的「上皮层」「前弹力层」和中间最厚的「基质层」。
为了便于理解，请把「上皮层」和「前弹力层」想象成葡萄皮，把「基质层」想象成葡萄瓤。
注：不要把葡萄想象成眼球，它只是角膜
不同激光手术的目的都是削一块葡萄，区别就在于削的时候皮怎么处理。
在这类手术中，「激光」就像手术刀，主要有两种：
注：以防有人不知道，激光手术是机器操作的，不要脑补成医生拿着激光刀
两种激光各有各的优势，比如飞秒激光切割的组织边缘平整光滑，还能穿过表层直接在内部切，但准分子激光不行；而准分子激光可以做「个性化切削」，飞秒激光却办不到。
就是说，如果你术前检查发现角膜长得不平滑，或者说散光比较严重，那就需要用准分子激光根据个人角膜情况「定制」切削方式，保证术后角膜平滑、视觉质量高。
这也就是「角膜地形图」或者「波前相差」引导的激光手术，有些民营医院也称之为「精雕」。
注：角膜地形图，可以显示角膜的平滑程度
图片来源：站酷海洛
半飞秒、全飞秒和 t-PRK 之间除了手术方式不同外，用的激光也都不一样。
01.
半飞秒(fs-LASIK)：先掀皮，再削瓤
半飞秒是先用飞秒激光在表皮上切个盖子，这个盖子叫「角膜瓣」(一般近视手术中提到的「瓣」，都是这东西)。
然后把瓣掀起来，用准分子激光削掉一部分瓤后，再把瓣盖回去。
注：点击查看大图
手术中同时用到两种激光，所以叫「半飞秒」。很多人听名字以为它是全飞秒的低配版，其实只是手术方式不同而已。而且由于用到准分子激光，所以半飞秒可以做个性化切削。
但由于术中上皮切口较大，损伤的上皮神经较多，干眼发生率相较全飞要高一些。
激光手术
半飞秒(fs-LASIK)
主要优点
① 术后视力恢复快；
② 可做个性化切削
主要缺点
① 术后干眼发生率高一些；
② 角膜瓣相关并发症，如移位、皱褶、感染等
适用人群
矫正度数范围大；只要角膜条件满足激光手术要求的，基本就都可以做半飞；但干眼患者要慎选
价格参考
10000～16000 元，如需个性化切削会贵一些
评价参考
目前的主流手术方式；适用人群广，性价比高
其他名称或变种
角膜地形图引导、全眼像差引导、Q 值引导的手术及各种精雕
02.
全飞秒(SMILE)：隔山打牛术
顾名思义，全飞秒手术就是「全部用飞秒激光的手术」。
上文提到，飞秒激光可以在不伤害外层的情况下直接在内部切割，全飞秒手术就利用了这一点，直接在瓤里切一片「小透镜」，皮上开个 2～4 mm 的小口，把这片瓤拉出来，堪称「隔山打牛」。
注：点击查看大图
全飞秒不需要制作角膜瓣，对上皮的损伤更小，手术的精确性和可预测性也更高。手术对上皮神经的损伤也比较少，术后干眼相对少见，且症状轻。
但它适用的人群范围要比半飞秒窄，太高的度数不能做，而且由于术中只用飞秒激光 ，无法个性化切削。
激光手术
全飞秒(SMILE)
主要优点
① 术后视力恢复相对快；
② 上皮切口小，术后发生干眼较少；
③ 无需制作角膜瓣，对角膜稳定性影响较半飞小
主要缺点
① 需要切削掉更多角膜，对角膜厚度要求更高；
② 不能做个性化切削；
③ 术中需凭医生经验定位，选择有经验的医生很重要
适用人群
900 度以下近视，角膜厚度足够；
喜欢运动人群，军人等特殊职业也可优先考虑；
价格参考
18000～25000
评价参考
目前的主流手术方式；符合手术条件，可以考虑作为优先选择
就现阶段来说，半飞秒和全飞秒已经可以满足大多数人的需求了。
03.
t-PRK：连皮带瓤一刀切
t-PRK，也叫 trans-PRK，属于「表层手术」，是比较早的术式。手术是用准分子激光连皮带瓤一起削掉。
注：点击查看大图
角膜上皮是可以快速再生的，过段时间就重新长出来了，而且新长出来的结构会相对「结实」，更耐受外力冲击。
但是，由于术中切掉的上皮神经纤维丰富，比较敏感，术后眼部容易有比较明显的疼痛感和异物感，视力恢复期也要比其他手术长一些。而且之后需要持续用眼药 3～6 个月，可能造成眼压升高。
另外，术后发生角膜上皮下雾状混浊(Haze)的风险相对大一些。Haze 发生后因角膜透明性下降，会导致视力变差，视物不清。
近期比较火的「SMART 全激光」，本质也是 t-PRK，只不过使用了新设备，在过去的基础上增加了智能脉冲技术(SPT)，能够让切割面更加平滑，比传统 t-PRK 术后恢复稍快，当然价格也更贵。
图片来源：eyelaser.bg
激光手术
以 t-PRK 为代表的表层手术
主要优点
① 角膜上皮重新长出来后相对稳定；
② 不存在角膜瓣相关并发症
主要缺点
① 术后不适感和疼痛感明显；
② 需要较长时间恢复，术后用药时间长；
③ 更容易出现角膜 HAZE，影响视觉质量
适用人群
① 中低度近视，角膜厚度不足以做全飞和半飞者；
② 运动员、军人等对术后角膜「强壮度」要求高者；
价格参考
t-PRK 一般数千元，全激光SMART 在 18000 元左右
评价参考
目前通常作为代替手术方案，但也有一些医生更认可本类手术
其他名称或变种
全激光 smart，LASEK、epi-LASIK
一个适合大多数人的的原则是：
角膜厚度足够、度数等其他条件也合适的情况下，可以首选半飞秒和全飞秒；
如果是角膜厚度不足以做半飞秒和全飞秒、且是中低度近视患者，那么可以优先考虑 t-PRK 等表层手术。
近年来，晶体植入术(ICL)逐渐出现主流化的趋势，有些机构也打出了「安全可逆」的旗号，这是真的吗？
3
ICL 适合超高度近视，且风险并不低
ICL 是在角膜上切开一个小口，然后在晶状体前面植入一个超薄晶体，相当于把特制隐形眼镜戴进了眼睛里。
对于超高度近视(≥ 1000 度)的人，如果选择激光手术，通常需要切掉很厚的角膜才能达到矫正效果，剩余的角膜太薄容易出现并发症。
而 ICL 不需要切角膜，因而很适合超高度近视，角膜比较薄的中高度近视也可以考虑。
总体上来说，它的安全性及有效性已经得到认可。甚至近年来有些广告称，ICL 是目前最安全的「可逆」手术，原因是如果术后出现问题，还能把晶体取出来。
但实际上并没有说起来那么轻松，这种所谓的「可逆」并非是没有损伤的，每一次植入、取出人工晶体，都伴随着手术并发症的风险，而且手术中角膜内皮细胞也会有一定程度的损失。
更重要的是，ICL 属于内眼手术。之前的激光手术只在角膜表面做做文章，但是 ICL 可就要侵入到眼球里面了。
内眼手术风险普遍要高一些，可能引起眼内炎症，一旦手术出现并发症，往往也更严重。另外还可能干扰晶状体代谢，使白内障提前发生，也有一定几率导致高眼压或青光眼。
注：点击查看大图
图片来源：参考文献 [5]
这样的风险，很多人是不知情的，甚至有不少中低度近视、明明可以做激光手术的患者，为了所谓的「保险」去做了 ICL。
鉴于目前部分医疗机构存在 ICL 手术适应证扩大化的问题，国内专家在《中华眼科杂志》发表了多篇相关文章，呼吁谨慎用人工晶体植入术治疗中低度近视。
图片来源：参考文献 [5][6]
简单讲，如果眼部条件足够做激光手术，就尽量不要优先选择 ICL。
晶体植入术
ICL
主要优点
① 不需要切削角膜，术后干眼少，视觉质量好；
② 必要时晶体可取出；
③ 不存在视力回退；
主要缺点
① 属于内眼手术，可能会引起眼压升高，影响晶体代谢；
② 存在继发性青光眼、并发性白内障潜在风险；一旦感染后果严重；
③ 晶体定制时间长，价格高；
④ 术中拱高需要医生丰富的经验掌握才能比较理想
适用人群
1000 度以上超高度近视、角膜薄者可考虑作为优先选择；
中低度近视应谨慎考虑
价格参考
28000~33000
评价参考
有发展潜力，但不是目前的主流手术方案；具有可逆性，但并非「最安全」
以上就是近视手术最常见的几种类型了。怎么样，是不是「一目了然」？
当然，文章只是帮助大家了解近视手术的，毕竟每个人的情况不同，具体能不能做、做哪种还是要看术前检查和医生判断。
要提醒大家一点，近视手术确实是不错的医疗新技术，但并不是做了之后就能百分之百拥有好视力。
毕竟手术的效果因人而异，而且术后护理不到位以及一些不良的用眼习惯，也会影响到后续的效果。
总之，近视手术是在充分权衡风险和收益之后的选择。
如果要做近视手术，要充分考虑自己的眼部情况，选择适合自己的手术，不要盲从。选择靠谱的医院和医生，拿不准的时候可以多方咨询，不要着急做决定。
关于近视手术，丁香医生后台还收到了很多疑问，一篇实在写不下了……我们梳理了 5 个最常见问题：
近视手术做完会反弹吗？
近视手术会影响夜间视觉吗？
近视手术后的「干眼」是怎么回事？
做过近视手术，还能做白内障手术吗？
眼科医生自己都不做近视手术？
如果你感兴趣，在丁香医生后台回复口令「近视手术」，就能看到延伸阅读的文章了。
近视手术答疑
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眼科医师游玉霞、金红颖、眼科博士吴雨璇对本文亦有贡献
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制图珂珂 丁哥哥
插图 站酷海洛
封面图来源 站酷海洛
参考文献
[1]Chuck RS, Jacobs DS, Lee JK, Afshari NA, Vitale S, Shen TT, Keenan JD; American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Refractive Management/Intervention Panel. Refractive Errors & Refractive Surgery Preferred Practice Pattern?. Ophthalmology. 2018 Jan;125(1):P1-P104. doi: 10.1016/j.ophtha.2017.10.003. Epub 2017 Nov 4. PMID: 29108748.
[2]LASIK[EB/OL].https://www.fda.gov/medical-devices/surgery-devices/lasik,2018-03-26.
[3]中华医学会眼科学分会眼视光学组.中国经上皮准分子激光角膜切削术专家 共识(2019年)[J].中华眼科杂志,2019,55(3):169-173.
[4]中华医学会眼科学分会眼视光学组.我国角膜地形图引导个性化激光角膜屈光手术专家共识(2018年)[J].中华眼科杂志,2020,54(1):23-26.
[5]李莹,朴俊杰.不宜盲目扩大眼内屈光手术的适应证范围[J].中华眼科杂志,202056(02)：89-92.DOI：0.3760/ cma. j. issn.0412-4081.2020.02.00
[6]张丰菊,李玉.慎重开展有晶状体眼人工晶状体植入术治疗中低度近视眼[J].中华眼科杂志,2018,54(10):726-728.
[7]杨培增,范先群.眼科学(第 9 版)[M].人民卫生出版社:北京市,2018.
http://weixin.100md.com
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