匕首惊魂
2017/5/25 18:37:50雨果医生 医学科普与人文
在读临床外科博士研究生期间，我有半年住院总医师的任务，经历过许多大大小小的急诊抢救手术。事出有因，但过程紧张，一心专注救治，不会顾及他念。个别情况过后再回顾时，才会感到有些后怕，甚至是惊出一身冷汗。此文中即有同一个病人，让我两次感受后怕的滋味，虽然第二次来得没有第一次猛烈，却已足够终生难忘。
有一天晚上我值班，凌晨两点熟睡中就被叫起，说有外伤急症。在最困的候去抢救室，抬头望见过道带光韵的路灯，南方的濛濛冬雨已让我清醒许多。大厅门口，围了一大群人，伤者躺在床上，大约二十岁男性，赤裸着上身，面色苍白，双目紧闭，一把匕首从上腹部正中直直插入，不知刀刃有多长，但除刀柄外已全部没入，伤口周围只有少量血迹。
“血压150/80mmHg，脉搏90次每分，还算正常”，急诊外科医生向我简要汇报病情。
“小伙子，哪里痛？”我轻拍伤者脸颊，希望他能睁开眼睛。
“可能是惊吓过度，蒙了，不肯说话”， 急诊外科医生道。
快速检查全身，我断定病人暂时稳定，于是叫来两个陪同，其中一个自称是伤者的哥哥。
“情况紧急，我问一句，你们回答一句!”我不想浪费时间。
“什么时候受伤？”
“大约半个小时前”
“只是刺了一刀，身体其它部位有没有受过打击？”
“没有!”
两个人如同受过训练，完全没有多余的话。
“幸好没把刀给拔出来”，我向他俩投去赞许的目光。
一心只想如何去处理病人，根本无暇顾忌伤者受伤的原因，去想他们是什么黑社会，什么小混混打架斗殴，这些人争强斗狠，如有什么效果不满意会不会报复？那时我根本没有心理准备，这也是以后突然感到后怕的原因之一。
“血红蛋白130g/dl,心电图和其它化验指标也基本正常，”护士拿来化验单及报告单。
“尽量避免搬动，不要再做其它检查，尽快准备，直接送手术室”我向急诊外科医生下达处理意见，之后让伤者的哥哥在手术同意书上签字。
又到内科会诊了另一个病人，之后来手术室，外伤病人也已被送过来。换了手术衣，打开水龙头我开始洗手，整个手术室走廊阴暗沉寂，流水哗哗响声比平时更响亮。要不要请上级医生来呢，我一时陷入了沉思。之前有一位住院总医师，夜间急诊手术一例急性上消化道大出血的病人，术中把胃切开，大量鲜血瞬间喷涌而出，一时慌了，还好他用两把肠钳紧紧夹住胃的入口和出口，只能坐等上级医生到来。外科医生职业生涯中最忌讳就是病人死在手术台上，(国外医生叫做die on table),如果效果做的不理想总要退而求其次，总要下得了台吧。那天他在上级老师指导下做了全胃切除才得以收场，我可不想那样被当作饭后谈资，但是叫上级医生来，自己又失去一次独立锻炼的机会，再说这个病人按自己判断应该没有伤及大血管，自己如何处理都能应该下得了台，我在短短7～8分钟洗手时间里做了一个决定：自己做。
麻醉医生监测病人生命体征显示正常，伤者并没有表现出恶化的趋势，所以我并不紧张，有条不紊地进行每一步操作。
“先不要动刀，等开进去再说!”
住院医生按我的指令，先对匕首和术区皮肤进行了消毒，然后是铺无菌单，看到那把随病人呼吸有节律波动起伏匕首，我内心平静得出奇，之后回想起来，如场景换作十年再后发生，我不会那么镇定和胆大，至少会在手术前同上级医生沟通，不管他是否在深夜熟睡，或术前再三与家属沟通，反复交待可能出现的意外情况。
可能是受我感染，手术室里气氛很轻松，尽管那个时间点大家该犯困的，感到有种肩负神圣职责的兴奋。切开腹壁，得知之前备血已送到后，我示意麻醉师，进入腹腔了。快速简单探查后，我更放心了，原来刀刺入虽然深，约10厘米，刀尖经过左肝、胃窦及胰腺上缘刺入了腹主动脉及下腔静脉之间，腹主动脉及下腔静脉是腹腔里最大的动静脉血管，一旦受伤，后果不堪设想，幸运的是病人其它较大的血管也没有损伤，所以腹腔内只有少量出血。在有把握控制出血后，我拔除了匕首。对受伤的脏器略作修补，放置引流。手术顺利地结束，当时也没感多少压力，所以根本无从体会如释重负的心情。
回到宿舍，已是凌晨，结束了值班的一天，昏昏睡去。
然而病人之幸，也是医生之幸。
病人非常顺利地康复，受伤手术后7天，切口愈合，拆除缝线出院，处理完结账手续，孩子的父亲第一次出现在我的面前。一位身形高大却略显消瘦，肤色黝黑又带有典型南方面孔的中年人，如再戴一幅墨镜，就象极了香港电影中的大哥大。
“抱歉!”，我没有听懂老大说的第一句话，目光描了一下他前臂的纹身，示意他用普通话。
“谢谢你!”老大用带粤语腔调的普通话。
当时医院的许多医生是来自其它的省份，日常可以用粤语交流，对于这些我是好生羡慕。他们一旦在性急之下，如在争论某个临床问题时，一时找不道合适的粤语词汇表达时，往往会改回说普通话，这也是我当时区分本地人与外地人的一个心得，显然老大是土生土长的。
“我在沙面做生意，有事来找我”老大递给我一张名片。
沙面就在医院的旁边，是当年的英、法租界和重要商埠区，老大名片上的头衔是贸易公司经理。这与我猜测他的身份相符，也许人家只是出于尊重与感谢，但老大不善于普话交流，虽然对他的身份很兴趣却没有继续询问详细情况，我不太敢也觉没必要结交这些人，以致他们告别塞给500块钱时，并没有一时反应出拒绝还是顺从，呆呆望着他们离去。之后才想也许收下是最好的选择，不然会被认为看不起他们，传说中他们讲究江湖义气的，如果当时病人死了或者是出现别的状况，结局又会时怎样的呢，即使是二十年后我仍无法断定，这也是后怕的原因所在。
我与老大父子末再有联系，事情过去过半后一次不期而遇，我又着实紧张了一下。一天晚上，老大父子突然出现在我值班的办公室，他们怎么知道我在值班？!莫非是手术后出现了不良症状，一系列令人不安的猜忌刹时涌上心头，联想道之前后怕的种种不测，我紧张得有些慌乱，顿感小心脏怦怦跳了起来。
“请坐,”我先喝了口水，平复了一下心情，示意他们坐了下来。
“刀口又麻又痛，”老大道，同样生硬的普通话，却让我顿感轻松。
简单的询问病情及查体之后，我开始向父子二人科普手术后疤痕的知识。
“手术后留下疤痕是人体对刀割伤的一种修复反应，年轻人组织代谢旺盛，所以疤痕高出皮肤表面，象一条蚯蚓趴在肚皮上，有人皮肤甚至对缝线产生反应，以致于拆除缝线后的部位出现疤痕，连同原先的伤口，活象一条蜈蚣，在肚皮上对外观影响小，麻痛问题不大，随着以后时间的延长这些不适会逐步好转”。
我开出了止痛和止痒的外用药膏，父子俩人满意而去，不久我毕业后离开羊城，那是我们的最后一次会面。
十多年后，我遇见了职业生涯中第二例类似的刀刺伤。不同于第一次初出茅庐的愣头小伙，经过多年的职业历练，我已成长为一名高年普通外科副主任医师。三甲医院的普通外科也有了更细的划分，而我的专业是肝胆胰外科。医疗环境的变迁和科技的发展，使疾病的诊疗策略及理念有了很大的改变，由第二例联系到第一例的后诸多感受，又让我浮想联翩。
与第二例的相遇是一次发生在手术台上的会诊。请会诊的医师是血管外科的，因为大家之前都在普通外科共事，所以非常熟悉，当我赶到时，病人已在手术进行中。
伤者是中年女性，因夫妻不和而自寻短见，匕首刺入的位置和深度与第一例有着惊人的相似，不同之处是就医时匕首已被拔除。病人先被送到就近的一家地区级三甲医院，经过简单地处理后，被转送至我院，随行的医务人员返回前报告，急查的CT提示有可能存在腹主动脉损伤。但令人惊讶的是伤者竟然能够经历三个多小时的颠簸车程，而安然无恙，血压正常，血红蛋白也没有提示有明显大出血。入我院急诊科后查的加强CT确实提示存在腹主动脉损伤的可能，这也就成为病人由血管外科接收的主要原因。于是血管外科按部就班，当夜先行腹主动脉介入性内支架修复，次日凌晨行剖腹探查，于是就有了我的台上会诊。
两位伤者的伤情存在惊人的相似之处，但前后近二十年的间隔，医疗科技的发展却让两者的处置大相径庭。第一，已被广泛应用到腹部损伤诊断的急诊增强CT检查，十多年前才刚刚在肿瘤病人的诊断上崭露头角。第二，首诊的急诊科也是先CT从头扫到脚，然后请至少五个以上的相关科室会诊，有情况最重的科室负责领走病人。第三是血管腔内技术的广泛应用，使很多病人避免的传统大手术的风险，但介入耗材及操作费用高昂，其适应证因过宽之嫌而长期饱受非议。
倘若交换一下环境，如果接诊第二个伤者时，第一家院选择承担而不是推诿，但有限于技术水平也会做出二十年前与我类似的处置。承担与推诿，孰是孰非难以界定，但抢救成败与否，真正取决于血管的损伤程度，严重的几分钟内死亡，即使发生在医院，再及时的抢救也来不及。
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