全胆道结石合并严重肝硬化—一例艰难的治疗回顾
2017/6/29 20:51:22雨果医生 医学科普与人文
她是一位来自贫困山区的中年妇女，黝黑的脸庞刻满岁月风霜，不同于城市女性的善于保养，也许与她四十岁的年龄不符，但是从我专业角度来看，她是由于慢性肝功能不全，体内产生的黑色素得不到足够的灭活，最终沉积导致肤色暗黑，加之胆红素代谢障碍，肤色更是黑中泛黄，这也就是常说的肝病面容。
病人的丈夫有些瘦小，话不多，问一句答一句，不象有的家属会滔滔不绝地说半天，他们出示的检查及化验资料中，来自广州，深圳、上海等许多地方，原来夫妻二人长年在外地打工，每到一地妻子在病情较重时就在当地医院看病，由于经济原因而没有得到有效的治疗，这次是由于再也拖不下去了，才来到省城大医院，门诊主任出于同情，在当天安排了住院床位。
住院两三天后经过初步的化验检查，我们医疗组对病人的病情有了较为深入的了解。病人全部肝脏的胆道里长满了结石，由于长期结石阻塞导炎症或感染，胆汁排泄受阻，导致胆汁淤积性肝硬化，肝功能已经发展到了失代偿期，而且病人已经出现了门静脉高压症的表现：第一是两个月前大呕血一次，并长期排黑便，胃镜显示食道胃底静脉曲张严重；另一表现是脾大脾功能亢进加重破坏血细胞，加上之前的消化道出血，病人出现重度贫血；第三是腹部超声及CT发现少量腹水。
先进行短暂的保肝治疗后，病人肝功能有一些好转，但是罪魁祸首的全胆道塞得满满的结石非手术不能取之，单凭保守的药物保肝注定了不满意的疗效，我向家属透露了手术治疗方案，鉴于目前危及病人生命因素的是可能再次发生的上消化道大出血，而结石导致的胆汁性肝硬化以及慢生肝功能不全只对生活质量有所影响，等出现肝昏迷危及生命的情况可能数月甚至数年，所从当务之急是手术处理致命的消化道出血，顺便尽量处理结石以期待肝功有所好转。我按上述情况对病人及其丈夫作出更为通俗的解释，患者本人对继续生存的渴望不言而喻，丈夫依然话不多，但态度有所摇摆，在其妻坚定要求下才决定接受手术治疗方案。
之后其夫在私下找到我，说乡下B超医生说病人得了肝癌，我当他们两人的面再次说明，就化验检查资料分析没有肝脏恶性肿瘤的证据，但是既便胆道结石是良性病，病人却已到肝功能的终未期，当然肝移植的选择最佳，可就患者仅存留几万块看病钱的经济状况，巨额的移植费用又是多么的高不可攀!所以把手术方案定为先做包括脾切除的胃食道周围血管离断术，以预防病人可能再次发生的消化道大出血，在此基础上尽量找到胆总并放置T管，以期之后不用再手术仅通过T管分次取出肝內的结石。
一切只能从节俭原则出发，钱要用在刀刃上。
手术前准备就绪，在病人充满期待的眼神中我感到压力和隐忧，把病人的丈夫及其弟弟叫到一边，反复阐明手术带来希望，但也有可能达不到他们的期望值，他们表示已决定放手一搏，然而我猜中了最终的结局，却没料到结局之前如此漫长的精神煎熬。
手术过程还算顺利，脾切除及食管胃底静脉离断完成后，由于严重的肝硬化导致的肝门部门静脉海绵样变，明明能够摸到胆总管里的结石，但就是不能切开取出石头，因为门静包绕在胆总管周围而不能一起切开，只能待以后再次手术经肝实质切开，慢慢取石，考虑到这次手术已经够大，病人的肝功能可能都难以耐受，所从也没有同时做肝实质切开取石。这一点也是要向家属交代和解释的，而术后病人的病情转归也验证了我们的决定是多么的高明，否则后果将不堪设想!
病人手术后安全回到病房，真正的煎熬才刚刚开始，病人一家确实准备了几万块钱的医疗费，但他们没有说明会象挤牙膏氏的交费方式，着实让我如坐针毡好多天，由于肝功能差病人的凝血功能不足，所以手术后原先的创面持续渗血，虽尚不至于再次手术止血，但每日输少量红细胞、新鲜血浆以补充凝血因子却是必须的，在肝功能恢复较慢的阶断提供肝功能支持是权宜之计，一般医药费在当时的情况下可拖欠1-2天，但是血液制品必须在帐面有足够余额才能够拿的到，虽然在我不断焦虑的催促下，病人那个有些木纳的老公仍显得有些无动于衷，交费一天一天的交，如同玩游戏，所以经常时在上午要输的血拖到晚上甚至是第二天，我虽然反复向家属说明贻误治疗的不良后果，甚至提到可能的再次手术止血，但家属明确表示不会再手术，还是一如既往的交钱方式持续了好多天，直到创面渗血停止，我们尽可能用上所有的廉价药物，但是新的问题出现了。
手术和麻醉的打击，原本很差的肝功能雪上加霜，由于费用一直被拖延病人常得不到及时的治疗，这些问题根源不必深究，但病人如蜗牛前行的肝功恢复让我如热锅蚂蚁，可怕的渗血关虽然侥幸度过，接下来病人出现了顽固性的大量腹水。
肝硬化门静脉压力升高使血液中的水漏入腹腔为原因之一，而肝功能不全造不出足够的用来维持血浆渗透压的白蛋白，水渗到腹腔为原因之二。病人每日必需经原有的腹腔引流管放出800-1000毫升腹水才不会明显腹胀，而静脉补充大量白蛋白也不是他们能承受起的，只能用基本的利尿，保肝治疗维持每日费用约1-2百块，差不多半个月后的一个工作日，在持续一天的手术还没完就接到了病房的电话，说家属在大闹病房和办公室，要和主管医疗组谈判。我和科主任一起回到病房，只看到病人的老公和弟弟两个人，病人老公一言不发，到是仅第二次露面的病人的弟弟在大声斥责，对疗效的不满、手术没做好等等报怨，待我们晓之以情，动之以理的劝解后，病人弟弟还是执着地认为医学上的道理他不懂，他只看到了不满意的结果，完全一幅我是文氓我怕谁的嘴脸，一边威胁上告一边却拿不出理据的无耐，装出受害者无耐与委屈，又很好笑。
这时我才明白以前病人迟交费用就是对不良疗效隐忍地表达，直到今天终于爆发，而我却一至单纯地认为病人家属筹钱困难，其实病人到出院只用三万多，应还在他们的承受范围内，只是常年在外打工的社会经历，让他们这些处于社会底层人群遇到不順时任往归结于社会的丑恶，自认受骗受害的弱式一方，医方成了不良疗效的发泄方，罪魁祸首!可能由于要务缠身病人弟弟当晚就离开了，临走恶狠狠地留下一句话，如她姐有什么闪失就拿我们是问，事后听病人老公讲他小舅子是在外面做工程的，我心中暗骂为什么不给你姐出钱呢!没良心的走了，但威协还在，挤牙膏式的交钱方式还在，我釆用了最廉价的治疗方式，好在病人慢慢好转了，腹水明显减少，引流管也拔掉了。
就在出院前一天医院小花园里遇到患者老公，他在吃盒饭，又心生怜悯，坐下和他攀谈了一会儿，告诉他病人可能没有再取结石的可能了，他仍不多话，眼神中却透出更多的无耐。
三个月过后病房接到患者弟弟打来电话，说病人死了，乡镇医生说是肝癌，要来追纠我们责任，可等了好久也没见到他们来，也渐渐淡忘了，不久前看到四川一肝胆外科主任不堪家属纠缠自杀的报道，两个病人的病情是如此的相近，现在回想起来才更后怕，如果病人当时因术后出血死去，那就肯定不是如此的结局!
注：胆道结石导致严重肝硬化，到了门脉高压，肝功能失代偿期，治疗困难，医生处理起来甚为棘手。不能切肝，结石难取干净，肝硬化、肝功能难逆转，所以疗效难达到预期。经皮肝胆道穿刺，胆道镜取石成为理想之选，但是熟练开展的单位不多。
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