置管
2018/1/7 11:16:43雨果医生 医学科普与人文
置管是临床医学诊断治疗过程中常见的操作，比如将胃管插入胃腔、尿管置入膀胱等，但要把特制的管子置入比较深的中心静脉不是一件太容易的事。中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，主要有双侧的颈内静脉和锁骨下静脉。中心静脉也是重要的静脉通路，其压力测定是临床观察血液动力学的主要指标，在麻醉手术中以及急救病人时，中心静脉导管将会成为一根救命的导管，如遇外周静脉不能满足输液条件，中心静脉将成为唯一的静脉药物及液体通路。
Seldinger技术是一种全科性的操作，已被广泛应用到现代经皮血管置入过程中，1953年由瑞典学者Seldinger首先提出，之后1974年由Driscoll提出Seldinger 技术改良，操作简便易行，安全，损伤小。即用穿刺针直接经皮穿刺血管，回抽血液证实已进入管腔，再引入导丝，拔出穿刺针，经置入血管腔内的导丝引入导管。
早年报考外科学博士，我选择了临床型，为的是获得更多的操作机会，临床博士有半年住院总医师的任务，只要是用心做，学习锻炼的任务还是不少的，其中之一就是负责其它科室的中心静脉穿刺置管，当然要除外麻醉科、以及其它介入相关科室，因为这是他们的强项。
以前血管介入科室的发展还远没有如今这么强大，普通外科较早开展完全肠外营养需要中央静脉置管，有一定的临床基础，所以理所当然地承担院的相关任务。其实在当住院总之前，我已经单独进行了多例中央静脉穿刺置管，而且都是一次成功，自信心也逐渐树立了起来。
时任住院总医师是个漂亮的女孩子，性格却有些泼辣，很多选做外科的女性都有些过人之处，她也不例外，今天来说就是带有很多女汉子的特质。工作中我常打交道，记得有次我们在深夜做一台急诊，病人是一位来自四川的农民工，因急性胃溃疡大出血导致休克。术中处理与溃疡粘连的网膜时，一支小动脉断裂，压力很高的血液瞬间喷到我的脸上，当时大家都有些手忙脚乱，气氛一下子紧张的凝固起来，可能都是第一次碰到这样的紧急情况，也许是没有资格更老的上级医生在场，需要自己面对时的慌乱是在所难免的，好在片刻的犹豫之后我用手指捏住了出血点，之后大家才慢慢放下悬着的一颗心，处理好出血，并接下来顺利完成胃大部切除的手术。
台下护士帮忙擦拭脸上的血迹，“病人的血很稀!”我在术中已感觉到，护士擦拭我的眼角已感觉不到丝毫的粘稠感。
“刚刚急查的血红蛋白含量是30G/100ML，”麻醉师答道。
要知道正常成人的血红蛋白含量下限是110-120G/100ML，这让我更深刻体会到时维持体循的重要性，液体量不足导致生命之忧的休克就会出现。在这种情况下，先前备有输注鲜血送到之前，麻醉师通过快速给病人输注晶体和胶体，维持了病人的有效循环液容量，使器官组织得到最低限度的灌注，而病人不致于发生循环衰竭，等到红细胞输入之后血液的携氧能力会得到时进一步改善，这一切的前提条件是我们在急诊室已给病人预置了深静脉导管，保障了紧急时刻的快速直接诉静脉通路。
有一支基督教非传统教派的教义中规定，信徒不献血也不接受异体全血输血。而近年有报道血红蛋白含量降到10G/100ML，病人因教徒身份而拒绝输血，但是医生仍然抢救成功，重要原因所在就是阻止了出血，同时通过输液维持了有效循环。从这一点不难看出输液是何等重要，但总有一些医生把输血看得比输液还重要，在他们眼中只有输血，才能救命，科学高度发达的今天，观念如此顽固真是难以让人理解!
出于对我的信任，老总的后半段让我多次代她做静脉穿刺，原本是满怀信心的，我在自己科室已经成功地进行了多例，却不料科室外会诊的第一例就出现了新状况。记得病人很瘦，为了让置管能尽量长时间的保留，我选择了穿刺右锁骨下静脉，因为这里位置固定，且穿刺针道经过肌肉。
我按部就班，摆好病人体位，平卧右肩下用小枕垫高，头部偏向左侧。做好局麻，穿刺针进入，顺利抽到回血；再引入导丝，拔出穿刺针，经置入血管腔内的导丝引入导管，动作连贯一气呵成，不免有些洋洋得意起来，直到接上输液后，感觉输液管的液体有波动，放低输液瓶子后波动更加明显，一下又紧张起来，好多念头在脑海一一闪现，最终断定穿刺管进入锁骨下动脉，于是拔除管子，局部压迫，好在由于发现及时，病人瘦压迫效果确切，没有出现血肿。然后再次调整穿刺角度，在较浅的层面完成了穿刺置管，之后心中还有些忐忑不安，于是又自行压迫了十分钟。
这些小意外虽然没有造成严重的后果，但确实让我开始警觉到要慎重对等待每一次的穿刺，于是翻阅了大量相关资料，还结合自己之后的经验体会写了一篇论文，可惜没有投稿发表，由于保存的软盘破坏而丢失，那可是我写的第一篇与外科操作相关的论文。
之后的日子里，我完成了大量的锁骨下静脉穿刺置管，其中最有成就感的一例是一位皮肤科的病人，由于严重的药疹遍布全身，几乎找不到一块好的皮肤，外周静脉输液困难。经我会诊后成功地建立了中心静脉通路，病人一个月后治愈出院，他的主治医生还特地表达了谢意。
穿刺的危险及意外也会不可避免地发生，做得多了当然也见识到了各种各样的并发症，其中大部分是下级医生盲目操作失败，又中途求助，我也总结出此时要适刻而止，多次穿刺导致皮下积血，静脉受到压迫位置发生改变，难度增加，继续可能导致更为严重的血胸或气胸，更换穿刺部位是一个选择。见到那么多因为穿刺导致的严重并发症，我总结出很多的体会并用于改进避免穿刺的风险，比如先用更细的针穿刺定位；原想设计成套装置让粗的穿刺针沿细针置入，但很多技术难点始终无法解决。
科技发展到今天，小型便携式B超机引导的广泛应用，让穿刺变得更精准、更安全，有如此精确的定位雷达，我原先的设计理念似乎成了多余，当然很多医生为追求高效而仍然选择盲穿。
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