EASL制定2016《胆石症临床实践指南》
2018/11/15 21:07:10欧洲肝病研究学会 医学科普与人文

     胆石症是威胁欧洲及其他发达国家公众健康的主要问题之一，在检索了PubMed和Cochran等数据库及相关证据基础上，欧洲肝病研究学会(EASL)制定了《胆石症临床实践指南》并于4月12日在线发表在J Hepatol杂志。

     主要推荐内容如下：

     1.胆囊结石

     1.1胆囊结石的预防

     1.1.1健康的生活方式和饮食、规律的体育活动以及维持理想体重可能预防胆固醇胆囊结石和症状性胆石症(低质量证据，弱推荐)

     1.1.2对普通人群进行胆石症药物预防不可取(极低质量证据，弱推荐)

     1.1.3在体重快速减轻相关状况下(如极低热量膳食、减肥手术)，可以推荐短暂应用熊去氧胆酸(至少每日500 mg直至体重稳定)(中等质量证据，弱推荐)

     1.1.4在减肥手术期间，无常规实施预防性胆囊切除指征(极低质量证据，弱推荐)

     1.1.5在接受生长抑素或类似物长期治疗的患者中，可考虑同时行熊去氧胆酸治疗以预防胆固醇胆石形成(低质量证据，弱推荐)

     1.1.6接受全胃肠外营养的患者胆囊沉积形成风险身高，但无法给出预防推荐(极低质量证据，弱推荐)

     1.1.7开具激素替代治疗的医生应知晓胆石症风险升高，目前无激素替代治疗期间行药物或手术胆石预防的指征(极低质量证据，弱推荐)

     1.1.8对于药物预防复发性胆管结石，目前无法给出综合推荐(极低质量证据，弱推荐)

     1.2胆囊结石的诊断

     1.2.1胆囊结石特征性症状，例如至少持续15～30分钟的右上腹或胃外区严重疼痛发作，并放射至右侧背部或肩部，以及对镇痛药具有积极反应，应通过病史和体格检查进行确定(极低质量证据，弱推荐)

     1.2.2在伴有近期胆囊痛病史的患者中，应实施腹部超声检查(高质量证据，强烈推荐);在胆囊结石临床强烈可疑并且腹部超声阴性的情况下，可实施超声内镜(或核磁共振)(低质量证据，弱推荐)

     1.2.3伴有发热、位于右上腹象限严重疼痛持续数小时以及右上腹痛和压痛(墨菲氏征)的患者，应怀疑急性胆囊炎(中等质量证据，强烈推荐);对于高度怀疑为急性胆囊炎的患者，就行CT检查(极低质量证据，弱推荐)

     1.3胆囊结石的药物治疗

     1.3.1对于胆囊结石，不推荐利用单纯胆汁酸或与体外震波碎石联合治疗(中等质量证据，强烈推荐)

     1.3.2应以非类固醇类抗炎药治疗胆绞痛(如双氯芬酸、吲哚美辛)(中等质量证据，弱推荐);此外，应对症给予解痉药(如丁基莨菪碱)以及阿片类(如丁丙诺啡)药物(低质量证据，强烈推荐)

     1.3.3对于轻度急性胆囊炎(无胆管炎、菌血症/脓毒症、脓肿或穿孔)，抗生素并非始终推荐(极低质量证据，弱推荐)

     1.4胆囊结石的手术治疗

     1.4.1胆囊切除术为症状性胆囊结石的优先治疗选择(中等质量证据，强烈推荐)

     1.4.2对无症状性胆囊结石患者，不推荐胆囊切除治疗(极低质量证据，弱推荐)

     1.4.3伴瓷样胆囊的无症状患者，可行胆囊切除术(极低质量证据，弱推荐)

     1.4.4无论症状如何，胆囊息肉≥1cm伴或不伴胆石的患者均应实施胆囊切除术(中等质量证据，强烈推荐);伴有无症状性胆囊结石并且胆囊息肉为6～10 mm的患者以及息肉生长的患者，可亦应考虑行胆囊切除术(极低质量证据，弱推荐);伴有原发性硬化性胆管炎和胆囊息肉(无论大小)的无症状患者，可推荐行胆囊切除术(极低质量证据，弱推荐);伴有无症状性胆囊结石且胆囊息肉≤5 mm的患者，无胆囊切除指征(中等质量证据，强烈推荐)

     1.4.5在包括减肥手术在内的腹部手术期间以及接受肾脏、肺或胰腺移植期间，对于无症状性胆石的患者不常规推荐行胆囊切除术(极低质量证据，弱推荐);对于伴有症状性胆囊结石的心脏或肺移植后早期患者，胆囊切除术应在可能情况下延迟(极低质量证据，弱推荐)

     1.4.6对于伴有遗传性球形红细胞增多症和镰状细胞病以及并存无症状性胆石的患者，脾切除时应考虑行胆囊切除术;对于伴有镰状细胞病和无症状性胆石的患者，其他腹部手术期间行预防性胆囊切除的一项附加原因为避免在镰状细胞极期时诊断不确定(极低质量证据，弱推荐)

     1.4.7除用于证实胆石存在的腹部超声之外(中等质量证据，强烈推荐)，无需常规检验;对个别选择性病例可进行肝生物检验(极低质量证据，弱推荐)

     1.4.8对于包括急性结石性胆囊炎在内的症状性胆囊结石，腹腔镜胆囊切除为胆囊切除的标准治疗方法(高质量证据，强烈推荐)

     1.4.9在伴有Child-Pugh A或Child-Pugh B肝硬化的患者中，对于症状性胆囊结石，腹腔镜胆囊切除为胆囊切除的首选方法(中等质量证据，强烈推荐)

     1.4.10微型剖腹胆囊切除术(腹部切口<8 cm)为腹腔镜胆囊切除术的替代治疗方法(高质量证据，强烈推荐)

     1.4.11当前实施腹腔镜胆囊切除术应利用4孔操作，其中2孔孔径至少为10 mm，另外2孔孔径至少为5 mm(极低质量证据，弱推荐)

     1.4.12在择期腹腔镜胆囊切除术之前无需常规应用抗生素预防(极低质量证据，弱推荐)

     1.4.13在总胆管结石风险较低的患者中，在胆囊切除术期间无需常规或选择性行术中胆管造影(极低质量证据，弱推荐)

     1.4.14术中胆囊结石丢失不能成为转换为开腹手术的原因(极低质量证据，弱推荐)

     1.4.15在无系统性疾病的患者中，日间手术与过夜停留腹腔镜手术胆囊切除术同样安全(中等质量证据，弱推荐)

     1.4.16非复杂性胆绞痛患者应尽早实施胆囊切除术(极低质量证据，弱推荐)

     1.4.17早期腹腔镜胆囊切除术(最好在入院72小时)应由具有急性胆囊炎患者充分经验的外科医生实施(高质量证据，强烈推荐)

     1.4.18对于胆囊和胆管结石同时存在的患者，早期腹腔镜胆囊切除术应在术前胆总管结石ERCP后72小时内实施(中等质量证据，强烈推荐)

     1.4.19对于伴有胆石并发症(如急性胆囊炎、胆汁性胰腺炎或梗阻性黄疸)的老年或麻醉高危患者，应在总体状况允许手术后立即实施胆囊切除术(低质量证据，弱推荐);腹腔镜胆囊切除术不应仅基于单纯实足年龄而拒绝实施(极低质量证据，弱推荐)

     1.4.20当患者处于住院密切观察时，术后可疑胆管受损应行包括实验室检验(白细胞计数、胆红素、肝酶)和影像学(腹部超声、增强CT、磁共振胆管胰腺造影)等紧急调查以检出胆汁漏出和(或)腹腔内液体(低质量证据，弱推荐)

     1.4.21如果外科专家在场，可对术中确认的A、B或C型胆管病变实施直接手术修复。对于D型病变，需要专家中心术中会诊;建议单纯肝下引流和患者转诊至专家中心。建议后期重建(6～8周后)，往往伴肝空肠吻合(低质量证据，弱推荐)

     1.4.22A、B或C型胆管病变应实施内镜治疗;D型损伤推荐晚期手术治疗(低质量证据，弱推荐)

     1.4.23在伴胆道症状患者的胆囊切除术后诊断性评估中，应考虑超声内镜或磁共振胆管胰腺造影(低质量证据，弱推荐)

     1.4.24对于胆囊切除术后伴有腹痛并且无影像学或实验室检查显著异常的患者，不支持性内镜括约肌切开术(中等质量证据，强烈推荐)

     2.胆管结石

     2.1胆管结石的诊断

     2.1.1在伴黄疸、急性胆管炎或急性胰腺炎的患者中，应探查胆总管结石(高质量证据，强烈推荐)

     2.1.2可疑胆总管结石患者的评估通常包括血清肝生化试验(低质量证据，弱推荐)

     2.1.3可疑胆总管(CBD)结石时，腹部超声应为首选影像学检查(低质量证据，弱推荐);胆囊结石、扩张CBD、急性胆管炎和高胆红素血症为CBD结石的显著预测因素(高质量证据，强烈推荐);CBD结石中等可能性的患者应接受超声内镜(或磁共振胆管胰腺造影)进一步评估(中等质量证据，强烈推荐)

     2.1.4在伴有发热和畏寒病史以及腹痛和(或)黄疸的患者中，应确定白细胞、C反应蛋白和肝脏生化检验，并应将腹部超声作为初始检查加以实施(中等质量证据，强烈推荐)

     2.1.5在伴有胆囊和(或)胆总管结石的患者中，急性胆汁性胰腺炎的诊断应基于上腹痛以及替代性胰腺和肝脏生化检验结果(中等质量证据，强烈推荐);在伴有急性胆汁性胰腺炎和可疑胆管结石的患者中，超声内镜(或磁共振胆管胰腺造影)排除胆管结石可能预防内镜逆行胰胆管造影的风险(低质量证据，弱推荐)

     2.2胆管结石的治疗

     2.2.1内镜括约肌切开术和结石取出为胆管结石推荐治疗(中等质量证据，弱推荐);当具备充分经验时，术中内镜逆行胰胆管造影并腹腔镜胆管探查联合胆囊切除为替代疗法(中等质量证据，强烈推荐);当标准取石失败时，可事实体外震波、液电或激光碎石术(低质量证据，弱推荐);当解剖结构改变时(如既往Roux-en-Y吻合、减肥手术)，可考虑经皮或内镜(球囊内镜辅助)治疗(低质量证据，弱推荐);在内镜治疗失败时，应实施胆囊切除联合胆管探查或术中内镜逆行胰胆管造影(低质量证据，弱推荐)

     2.2.2在术中检出胆管结石情况下，胆管探查、经胆囊结石取出或内镜清除代表了可选治疗方案(质量证据，弱推荐);在胆管结石术后诊断得出后，推荐行内镜括约肌切开和结石取出(低质量证据，弱推荐)

     2.2.3在手术胆管探查时，低危病例中一次性闭合可能由于T管引流(低质量证据，弱推荐)

     2.2.4在胆囊和胆管结石同时存在的患者中，早期腹腔镜胆囊切除术影应在术前胆总管结石ERCP后72小时内实施(中等质量证据，强烈推荐)

     2.2.5胆管炎的治疗应包括直接广谱抗生素治疗和胆道减压(中等质量证据，强烈推荐);胆道减压时机取决于胆管炎严重程度以及包括抗生素在内的药物治疗效果，并且最好在24小时内实施，在严重胆管炎对液体复苏和静脉用抗生素无应答的情况下影考虑紧急减压(中等质量证据，弱推荐);伴括约肌切开内镜治疗为胆道减压的首选方式，当存在括约肌切开禁忌症时，应在后期实施胆道支架置入伴结石移除(低质量证据，弱推荐);在内镜减压失败或存在内镜治疗禁忌症时，经皮胆管引流为可选操作(低质量证据，弱推荐)

     2.2.6对于可疑同时存在急性胆管炎的胆汁性胰腺炎应启动抗生素治疗，并且应实施伴括约肌切开和结石取出的内镜逆行胰胆管造影，时机取决于胆管炎严重程度但最好在24小时内(高质量证据，强烈推荐);在伴有胆汁性胰腺炎和梗阻性胆管的患者中，内镜逆行胰胆管造影可能适用(低质量证据，弱推荐);在伴有预期严重胆汁性胰腺炎并且胆管炎或梗阻性胆管缺如的患者中，早期内镜逆行胰胆管造影可能不适用(低质量证据，弱推荐);在伴有预期轻度胆汁性胰腺炎并且胆管炎或梗阻性胆管缺如的患者中，早期内镜逆行胰胆管造影不适用(中等质量证据，强烈推荐);在无胆管炎的可疑胆汁性胰腺炎患者中，超声内镜(或磁共振胆管胰腺造影)可能预防潜在内镜逆行胰胆管造影以及在无结石检出时预防其风险(低质量证据，弱推荐)

     2.2.7在急性轻度胆汁性胰腺炎患者中，在同次住院期间行胆囊切除术为首选(高质量证据，强烈推荐)

     2.3肝内胆管结石的诊断与治疗

     2.3.1如果肝内胆管结石可疑，则腹部超声为首选方法，磁共振胆管胰腺造影为次选方法(极低质量证据，弱推荐)

     2.3.2无症状肝内胆管解释并非始终需要治疗，治疗决策应依据具体患者个体化制定，对于症状性肝内胆管结石应通过多学科制定(极低质量证据，弱推荐)

     2.4妊娠期胆石症的治疗

     2.4.1如果存在紧急适应证，无论妊娠期如何均可在妊娠期间实施腹腔镜胆囊切除术(低质量证据，弱推荐)

     2.4.2胆管清除后无症状的胆囊和胆管结石患者应接受产后胆囊切除术(极低质量证据，弱推荐)

     2.4.3在妊娠期间，症状性胆管结石应通过资深内镜师实施的内镜括约肌切开和结石取出加以治疗(低质量证据，弱推荐);在采取辐射暴露最小化措施的情况下，X线应用并非禁忌症(极低质量证据，弱推荐)

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