锁骨下静脉穿刺经验体会
2018/12/15 23:39:24雨果医生 医学科普与人文

     雨果医生曾写下但没发表的临床经验，图是当年用486电脑画图软件做的，现在有了B超导引，锁骨下静脉穿刺安全性得到提高，但也不能杜绝常见并发症的发生，文中体会对成长中年轻医生仍有帮助。

     锁骨下静脉穿刺是一项常用的诊疗操作技术。锁骨下静脉穿刺置管，除了给长期不能进食或丧失大量液体或血液的病员进行补充液体外，还经常用于癌症病员进行化疗或注射刺激性强的药物，以及紧急放置心内起搏导管和测量中心静脉压、造影等。该操作安全、简便易行，临床应用日益广泛，但不熟练的操作及其它原因都有导致并发症的可能，严重时甚至于危及生命。在大量的临床实践中，我们总结的许多有关的经验与教训将有助于该技术的熟练掌握及并发症的避免。

     1.掌握适应症锁骨下静脉穿刺是一项安全、简便操作技术，但没有病人良好的配合将给操作的成功带来困难，甚至导致严重的并发症。对于儿童或有精神障碍的患者，必须行深静脉穿刺的，可在全麻下进行。穿刺点周围有感染灶、畸形或严重的凝血功能障碍等情况下，该操作慎用。

    

     2.熟悉解剖位置 锁骨下静脉是腋静脉的续行段，始于第一肋的外缘，在锁骨后方，位于锁骨下动脉第三段(胸小肌深面)之前，经过第一肋上面时，在前斜角肌与锁骨之间，继而经胸膜顶前方，至前斜角肌内侧与颈内静脉汇合成头臂静脉，两者间向上外开放的角，称为静脉角位于胸锁乳突肌锁骨头与锁骨上缘交角处的深面。胸导管和右淋巴管分别注入左右静脉角。此静脉较浅表粗大，常处于充盈状态，直径约不小于1cm。周围有结缔组织固定，血管不易塌陷。恶液质或过度肥胖的病人解剖位置有所变化，穿刺时应注意。易误伤的邻近结构有锁骨下动脉、胸膜顶、淋巴管及臂丛神经等。

     3.熟练操作技术

     3.1病人体位与穿刺定位 多选右侧，病人平卧，头颈转向对侧，同侧前臂外旋，肩部略垫高，如此锁骨下静脉被拉紧，更贴切近体表，有利于穿刺。穿刺进针部位：胸锁乳突肌外侧缘与锁骨形成的夹角的平分线上，距顶点0.5-1cm处，约在锁骨中点下方一横指处。针头与体表呈30度夹角，指向胸锁关节深面。

     3.2麻醉 确切消毒后，铺巾时应注意暴露锁骨胸骨头以便于定位。麻醉药应选局部浸润效果好的普鲁卡因。针道周围组织的麻醉应包括锁骨骨膜，以免针头触及锁骨引起疼痛。

     3.3穿刺 右手握注射器(接穿刺针)，左手固定穿刺点皮肤，沿上述方向刺入皮下，保持负压慢慢进针，直至抽出暗红色血液再进针少许，以保证针头在血管内。注射器少量普鲁卡因或肝素盐水，可有益于麻醉或防止针头被凝血阻塞。穿刺目的是进入锁骨下静脉，穿刺点及穿刺方向可作适当调整，但应注意：①穿刺点不要太靠近锁骨，否则会增加刺入其下方的静脉的难度。②穿刺针的大体位置应在锁骨深面并与之贴近，以免误伤锁骨下动脉、胸膜等组织。

     3.4放导丝 穿刺成功后，估算针道长度，确保导丝进入血管5-10cm，如导丝进入受阻，大多情况下为导丝顶在血管壁上所致，旋转针头或调整针头的角度，可使之顺利进入。如针头移动滑出血管外，则要再次穿刺。

     3.5置管 确保导管进入血管后，边进导管边退导丝，拨出导丝再将导管拨出少许，以免其迂曲于皮下，阻碍通畅。如输液通畅，但不能回抽血液，可将导丝直头插入导管，同时将导管深入后拨出导丝。固定不应太近穿刺点，避免输液不畅。

     4.并发症及处理

     4.1血肿 多为误入锁骨下动脉所致，少数情报况下，多次穿刺静损伤可引起血肿。进针后见回血为误入动脉，有时置于导丝后见鲜红色血沿导丝渗出，或置入导管液面波动，均为进入动脉的证据。发现误入动脉后，应立即退针并稍加压数分钟，严重时血液由皮下间隙扩散致腋部或背部，大量失血可导致休克，应及时输血、补液。

     4.2气胸 由于初次操作不熟练，进针方向过度向外偏移刺破胸膜可并发气胸。病员可出现咳嗽、气急、呼吸困难，严重可有休克。处理：穿刺前体外标明进针点与方向可提高穿刺成功率。发现有气胸症状立即拔针按气胸处理。

     4.3感染 操作过程必须严格无菌，导管的护理工作非常重要，发现与导管有关的发热，应拨除导管，剪下未端送细菌培养，及时应用抗生素。

     4.4其它 穿刺点渗血：肝硬化等凝血机制差的病员，血液病员穿刺点可出现渗血不止。处理：用消毒止血粉及明胶海绵外敷加压5-10分钟。对凝血机制差的病员尽量选用针头较细的静脉留置针做颈外穿刺。胸导管损伤，进针后见乳糜色液为误入胸导管(左侧进针者)。立即退针稍加压数分钟。

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