第64课 答疑：胆囊长结石，我该怎么办？
2019/1/10 20:04:12 杏林小草
今天系统梳理一次有关胆囊结石的问题，下面讨论的内容适用于大部分胆囊结石，地中海贫血特殊的情况我会另外指出。
爸爸有胆囊结石很久了，疼了好几次，是不是一定要手术？
胆囊结石患者如果出现了典型的胆绞痛发作，那么未来再次发作的可能超过50%，还面临严重并发症的风险(平均每年3%的概率)。
所以，有症状的胆囊结石需要手术切除胆囊。腹腔镜下胆囊切除术已经非常成熟，是目前的首选手术方案：
腹腔镜下胆囊切除术
我们可以从示意图里看到，腹腔镜手术的伤口很小，就是打洞让器械穿进去。其中一个器械是内镜(腹腔镜)，医生通过腹腔镜“窥探”里面的情况。
可见，腹腔镜手术对医生的要求比较高，如果没有条件情愿用经典的开腹手术。
另外，多次发作胆绞痛，特别是胆囊炎，可以导致局部结构粘连，如果腹腔镜手术不顺利，确实需要转开腹手术，不要强迫主刀医生霸王硬上弓?
能不能不切胆囊呢？
我们在上节课谈过：目前没有什么可靠方法有效降低胆汁浓度，再加上胆囊自带浓缩功能，所以保留胆囊意味着迟早再长出新的结石。
可以做体外碎石吗？
震波碎石(冲击波碎石)治疗胆囊结石失败率高(胆固醇结石稍稍软蛋，混合性结石～色素性结石太坚挺?)。
就算本次治疗成功，因为它保留了胆囊，未来很容易再长结石。
我有胆囊结石，从未发作过，需要主动手术切掉它吗？
通常不用，无症状胆囊结石患者每年发生严重并发症的风险不足0.3%，预防性手术弊大于利。
要做脾切除术的地中海贫血患者例外，如果术前发现患者还有胆囊结石(这个可能性颇大)可以在脾脏切除术同期进行预防性胆囊切除术。
为什么地贫患者有特殊待遇呢？因为他们在脾切除之后对胆囊结石的并发症比较敏感，往往病情特别重。
无症状的胆囊结石不切掉，也会继续长大吧？
是的，无症状的胆囊结石也会长大，但是临床研究发现绝大部分患者仍能维持无症状，出现症状的风险大概是每年0.7%～2.5%。
另外，初次发作通常比较轻，无症状患者也不用整天惦记着，等它发作你再动手还击。
不是说胆囊结石会致癌？
胆囊结石跟胆囊癌的关系还没有定论。姑且当胆囊结石是胆囊癌的致癌因素，那么现有研究发现的风险增幅大概是10～30倍的样子。
听起来很高但是架不住基数低——胆囊癌发病率在“百万分之”几到“十万分之”几这个数量级，增加几十倍之后绝对值仍然为“少见”级别，没必要预防性切除胆囊。
CT说我有多发性胆囊结石!最大一个快2公分!怎么办？
衡量胆囊结石要不要治疗主要看症状，结石数量和大小跟病情轻重关系不大。
另外，超声诊断胆囊结石的准确度已经非常好了，通常不需要CT。如果超声诊断不清，更高级的检查也是优先选择磁共振。
这是因为X光可以穿透大部分有机物，如果胆囊结石没有充分钙化那它在X光眼里就是个小透明。
胆汁对钙化不太友好，胆汁孕育出来的胆囊结石能被X光看到的不足一半。
胸片、腹平片、CT都是靠X光来成像的，所以它们都不是胆囊结石的首选检查。
上节课讲“胸片意外发现胆结石”只是为了告诉大家这种现象是有可能出现的，不要以为医生写错了。
我可没有“想要发现胆结石就去拍胸片”的意思，我看好几位同学的笔记这么写，这是报道出现偏差，请大家回去自纠自查。
虽然CT不是首选，不过患者手上的CT片子我还是会认认真真看。其中一个原因就是要亲自审核一下有没有陶瓷样胆囊。
这种并发症非常有救命价值——它发生胆囊癌的可能性一下子就跳到“百分之”几(所以有些学者把陶瓷样胆囊列为胆囊癌的癌前病变)。
典型的陶瓷样胆囊是胆囊壁广泛钙化，这时候胆囊摸起来像是有了又硬又脆的外壳，酷似瓷器因而取名“陶瓷样”。
钙片化可是X光的最爱，不论平片：
典型陶瓷样胆囊的平片表现
还是CT：
典型陶瓷样胆囊的CT表现
都是高清无码?
比较讨厌的是陶瓷样胆囊的不典型形态：
陶瓷样胆囊的不典型表现
看到区别没有？典型表现是几乎全部胆囊壁都发生钙化，不典型表现则是星星点点。这种星星点点的钙化很容易误判为附壁结石——贴在胆囊壁的结石。
附壁结石只是描述结石卡在胆囊壁而已，处理起来跟普通胆囊结石一样。由于陶瓷样胆囊很少引起明显症状，一旦误诊为无症状附壁结石就会做出无需手术的判断，错失救命良机(胆囊癌恶性程度极高)。
新增一项社群福利：如果在读学员曾因种种缘故做过上腹部CT，可以免费享受一次陶瓷样胆囊审查，具体要求见群通知。
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