第66课 奥司他韦重回神坛了吗？
2019/1/14 22:40:11 杏林小草
从医学的角度看今年(2019年初)的流感季没什么新意，所以本来没有特别安排什么内容。
前段时间有自媒体爆炒“奥司他韦重获AAP推荐”、“流感转攻儿童大脑”，我都懒得说，只是在自己的VIP群里简单聊了聊。
这两天不知道什么原因，突然一群朋友在公众号留言希望听听我的看法，我看有不少还是精讲班的学员，干脆节选一下跟VIP讲过的精华内容。
奥司他韦是不是重新被AAP青睐，又上神坛？
只要稍微对比一下新旧版本，你会发现AAP的立场并没有变。这是旧版指南有关抗病毒治疗适应证的描述，原版的表格太长，我拆成两部分来展示：
旧版指南的抗病毒治疗适应证
这是新版指南的抗病毒治疗适应证，除了个别词语换了同义词，以及排版上做了微调之外，没有本质不同：
新版指南的抗病毒治疗适应证
奥司他韦是不是流感治疗的首选？
新旧两版的AAP指南都是说如果需要抗病毒治疗，那么奥司他韦是可选项之一：
奥司他韦的治疗价值
有些自媒体爆文起个标题叫“奥司他韦是治疗流感的首选”，这是错误的：
1. 治疗流感不一定需要抗病毒治疗。
2. 对于需要抗病毒治疗的患者，扎那米韦同样有效。
3. 奥司他韦是口服的，扎那米韦是吸入的，奥司他韦在给药方式这点上略胜一筹，因为儿童患者口服更方便。
得了流感不吃奥司他韦，能行吗？
新旧两个版本的AAP指南都是把人群划分为两大类，有高危因素的必须抗病毒治疗，身体健康的小朋友只是“consider”：
新版指南的抗病毒治疗适应证
Consider是什么意思？我特地查了一下《韦氏词典》(号称“美国版新华字典”)，它说consider的含义是to think about carefully, to take into account。
你看，AAP并没有说流感就要马上吃奥司他韦，属于consider的患者请临床医生斟酌决定要不要抗病毒治疗，大家不要被那些爆文带偏了。
我亲带的群有一个规矩：谢绝外部人士的内容，哪怕ta的文字看起来“引经据典”。
现在大家能理解背后的原因了吧？
流感也可以不用抗病毒药物，我相信肯定有学员还是心里没底，毕竟AAP的文字有点含蓄，没有明文说出来。刚好，2018年更新流感指南的还有加拿大儿科学会、英格兰公共卫生署，他们的看法没有本质区别，但是文字更加赤裸?
加拿大儿科学会流感指南
↑加拿大儿科学会明文指出：任何年龄的轻症或者无并发症的儿童流感患者不需要常规推荐抗病毒治疗，要是症状>48h更不用抗病毒治疗。
英格兰公共卫生署流感指南
↑英格兰公共卫生署明文指出：无并发症、无基础疾病的儿童流感患者不用抗病毒，除非临床医生认为患者存在流感严重并发症的严重风险(门槛很高哦)。
高危因素包括哪些？
这是AAP最新指南的有关章节：
容易发生流感并发症的高危情况
很贴心地帮大家翻译出来：
1. <5岁，尤其是<2岁
2. ≥50岁
3. 慢性疾病患者：肺病(包括哮喘)、心血管疾病(单纯高血压除外)、肾脏疾病、肝病、血液及造血系统疾病(包括镰状红细胞贫血)、代谢疾病 (包括糖尿病)、神经系统疾病及神经发育异常(包括脑、脊髓、周围神经、肌肉疾病，包括癫痫、卒中、智力发育迟缓等)
4. 处于免疫抑制状态(包括药物或HIV感染所致)
5. 已经妊娠，计划妊娠，以及产后
6. 需要长期服用阿司匹林治疗的<19岁人士
7. 美洲原住民/阿拉斯加原住民
8. 重度肥胖者(BMI≥40)
9. 长期住院(含养老院)
10.合并流感高危因素的住院患者
需要特别提醒上述人士：吃了奥司他韦 ≠ 进了保险箱，还应该配合医生密切随访(风险更高的人士应直接住院治疗)。
因为奥司他韦减少严重并发症的效果还缺乏实锤，2018年更新的这批指南也只是找到些低等级的研究。
流感病毒转攻儿童大脑了吗？
坏死性脑炎的病例就发生在广州，作为广州医学界的一员我老早就知道了，甚至还参加了其中2例的疑难病例讨论，全程的病历、检查报告都看过。
从目前掌握到的资料看，还不能说元凶就是流感病毒，这里头的关系还需要进一步研究。
而且，我还通过私人关系了解到北京、上海、广州、成都、长沙、武汉等地的著名医院收治的流感合并神经系统损害病例跟往年相似。流感病毒影响的人群非常广，要是病毒的口味变了，那么坏死性脑炎的病例绝不止这么少。
根据概率论的原理，随机事件可以“无缘无故”出现波动，流感是一种古老的疾病，历史上就出现过某个罕见并发症突然冒出来又突然消失的事情。
大家听说过病毒性心肌炎吧？流感病毒导致病毒性心肌炎的报道也就集中在1918～1919年那次流感，以后就很少出现了。
流感病毒可以造成普通感冒吗？
去年我写过一篇科普文介绍流感的症状，文章提到轻微流感跟普通感冒没有什么两样，末尾还补上一刀：“能引起普通感冒的病原体非常多、非常杂，甲型流感病毒、乙型流感病毒、丙型流感病毒都可以引发普通感冒”。
有几位热心读者发来留言：流感是流感，普通感冒是普通感冒，不要搞混了。
要理解清楚这个问题，我们需要知道普通感冒的含义。我见到最简明扼要的表达来自UpToDate：
普通感冒的定义
你看，只要是局部症状为主的急性自限性病毒性上呼吸道感染都叫普通感冒。
所以，普通感冒的病原体除了肯定是病毒之外，剩下全看表现——不管你是多厉害的病毒，只要这次是急性自限性上呼吸道感染，症状以局部为主，那就是普通感冒：
引发普通感冒的病原体
在这张清单里，我们看到比较专注是鼻病毒(rhinovirus)，占据了半壁江山(还真是半壁——50%)。
紧跟着是非典的亲戚们——冠状病毒(coronavirus)，拥有10%～15%的份额。
注意看，流感病毒(influenza)确实也有份，还占了5%～15%呢!
这个知识点非常有用!
我们知道疾控部门经常在“比较旺”的大医院设立流感监测站，每到流感季就要在有呼吸道症状的病人中抽样化验流感病毒。每天产生海量的标本，实验室肯定处理不来，往往要等上好几天才有结果。
有些患者症状并不重，两天病就好了，正偷着乐的时候突然接到电话说自己流感病毒阳性，顿时晴天霹雳。
怎么安慰这种前·患者呢？最简单粗暴的方法就是告诉ta你得的是普通感冒，不是流感。
ta听完当然会感到困惑：我明明感染的是流感病毒呀，怎么变普通感冒了。
这时候你就可以顺着ta的话说下去：光荣属于你的免疫系统，它把老虎变成hello kitty。不过，流感年年有、每年都不一样，明年不一定那么走运。想提高一下幸运指数吗？明年记得打流感疫苗哦!
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