第69课 答疑：小宝宝不吃奥司他韦能行吗？
2019/1/17 18:30:36 杏林小草

     这节课回答一下大家的提问。

     知贝包厢学员@小卷卷?问：AAP指南讲“存在流感并发症高危因素不管病情轻重都要抗病毒治疗”，我看到危险因素里有“5岁以下，尤其2岁以下”这一项，是不是说小宝宝一得流感就要经验性抗病毒治疗？这个意见是不是跟加拿大儿科学会和英格兰公共卫生署的指南有冲突？

     AAP的文风比较含蓄，阅读的时候要特别留意：

    

     抗病毒治疗适应证(AAP)

     你仔细看看抗病毒治疗适应证那张表，他们把健康儿童(any healthy child)这种情况单独拉出来放在consider那一列，言外之意就是讨论抗病毒治疗适应证的时候，危险因素指的是年龄以外的危险因素。

     这一点加拿大儿科学会的指南就写得很清楚：

    

     CPS明文排除年龄因素

     细心的同学可能看到加拿大指南在括号里注明了这些建议基于低质量的证据。是的，这就是我们在66课提到的现状：奥司他韦减少严重并发症还缺乏过硬的证据。

     没有实锤的时候，肯定能听到不同的声音：

     加拿大儿科学会、英格兰公共卫生署明文否决常规推荐。

     美国儿科学会的态度稍微宽松点，虽然没有推荐，但也没有直接否决。

     没有实锤的时候，甚至还有更严重的冲突。美国感染病学会(IDSA)2018年更新的流感指南就认为2岁以下儿童应该抗病毒治疗：

    

     抗病毒治疗适应证(IDSA)

     展示这些冲突就是要告诉大家医学的知识体系里还有很多内容没有定论，我在群里语音播讲66课时还补充了：看指南不能光看标题，也不能只看结论，一定要把结论形成的过程捋一遍。像我这种(自吹)还算有点追求的人，最好把原始的临床研究资料也看了，自己独立重新评价一次。

     随着中国影响力日益提高，海外学者看到来自中国大学的电邮也会积极回应，所以用教职工邮箱给指南撰稿人发电邮讨教也是一种偷懒的好办法?

     回到IDSA的指南，为什么他们比较积极呢？

     那是因为他们觉得缩短症状期、减少住院率也算推荐的理由：

    

     IDSA推荐的部分理由

     关于检查、治疗手段的价值衡量，请复习第14课。

     搞清楚指南的来龙去脉，做决策的时候更加有底气。举个虚构的例子，现在有一位1岁半的宝宝，出现了流感症状，除了年龄之外没有其他危险因素：

     第1个家庭家长通过育儿班已有充足的知识储备，家庭护理条件到位，还有私人医学顾问每天跟进，随时发现异样随时处理，需要住院时也能迅速搞定床位，这时候小宝宝可以大胆裸奔(不抗病毒治疗)?

     我的VIP就是这么一路跟过来的，而且奥司他韦经常缺货也造就了“被迫不吃药”的病例。所以，小宝宝得流感不用奥司他韦不光是纸上谈兵看文献得来的结论，还有丰富的第一手实战经验。

     第2个家庭条件也很好，但是现在临近春节，老人整天念叨着要见孙子，小两口无法承受任何波折。在这个案例里“缩短症状期、降低住院风险”就是迫切的正当需要，我当然按IDSA的意见积极用上抗病毒治疗。

     VIP群的柴莎莎@质检业问：指南里说存在危险因素的话不管打没打过疫苗都要经验性抗病毒治疗，看起来疫苗没什么卵用？

     “无视接种史”是指南原话，莎莎也没翻译错：

    

     无视接种史

     为什么指南会说“无视流感疫苗接种史”呢？这是因为：

     1. 流感疫苗最多只有中等程度的保护力，成功接种也可能得病。临床医生不能根据接种史排除流感的可能性。

     2. 接种流感疫苗之后再得流感，通常病情较轻但是又没到彻底放心的地步。临床医生不能因为患者接种过疫苗就认为不会发生严重并发症。

     你看，高危群体接种流感疫苗既不能可靠防病，也不能可靠避免严重并发症，指南明文要求无视接种史就是怕临床医生被蒙蔽了。

     可能还有同学会问：不能避免发病又不能避免严重并发症，干嘛要打疫苗呢？

     现在是流感季，也是考试季，就用考试来打比方吧：流感疫苗考不到100分，可是60分也好过零蛋啊!

     说到蛋，插播一句：对鸡蛋过敏者可以接种流感疫苗，包括对鸡蛋严重过敏(如过敏性休克)的人士，包括用鸡蛋(鸡胚)生产的流感疫苗。

    

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