第86课 乙肝两对半应该怎么看2
2019/3/6 20:13:44 杏林小草
上节课我们谈到了乙肝病毒的结构，这节课就教大家怎么看乙肝两对半和HBV DNA的报告。
两套检查一共6个项目，如果用数学来算可能有64种组合(算错别打我?)。
幸好我们不是讲数学，临床工作中常见的组合远远没有那么多，而且抓住背后的规律根本不用死记硬背。
组合1
表面抗原：阳性
表面抗体：阴性
e抗原：阳性
e抗体：阴性
核心抗体：阴性
HBV DNA：阳性
“抗原抗体阴阴阳阳”看起来眼花缭乱，可是静下心来总结马上看出特点：代表病毒成分的抗原、DNA全都阳性，代表人体免疫反应的抗体全都阴性。
发现了病毒成分，尤其是抗原和核酸检查的结论彼此吻合，说明体内存在乙肝病毒。
还没有出现抗体说明感染的时间非常近，身体还来不及产生抗体。
因此这种组合最常见于感染的极早期。
乙肝病毒感染人体之后，表面抗原、e抗原、HBV DNA几乎同时转为阳性，只有一、两项阳性的阶段非常短。
组合2
表面抗原：阳性
表面抗体：阴性
e抗原：阳性
e抗体：阴性
核心抗体：阳性
HBV DNA：阳性
跟上面的相比，这个组合多了核心抗体阳性，跟这个抗体配对的是核心抗原。
我们在81课讲过抗原性是指某种物质成为抗原、勾引免疫系统围殴的能力。乙肝病毒的核心抗原长得比较欠扁(抗原性强)，所以，核心抗体是最早出现的抗体。
HBV DNA现在都用上了定量法，不光能告诉我们有很多病毒，还能说出到底多到什么程度。
上节课讲过e抗原可以精准抑制身体对乙肝病毒的免疫反应，新旧知识联系起来，我们可以猜到在e抗原阳性的阶段，HBV DNA的数值应该很高。
如果HBV DNA不高，说明患者可能刚刚从组合1演变过来，或者即将转为组合3。
组合3
表面抗原：阳性
表面抗体：阴性
e抗原：阴性
e抗体：阴性或阳性
核心抗体：阳性
HBV DNA：阴性或阳性
这个组合的关键在于e抗原转为阴性了。e抗原消失说明免疫系统成功摆脱束缚，重新雄起?
免疫系统不再是hello kitty，相伴随的现象就是HBV DNA逐步下降。当活病毒的数量少于检测方法能探测到的下限，我们就说HBV DNA“转阴”啦!
其实HBV DNA“阴性”的说法也不太严谨，它有病毒完全消失的意味。
实际上，临床用得最多的检测试剂只有中等敏感度，当活病毒少于某个程度(检测下限)就化验不到了。因此，严谨的说法应该是HBV DNA“低于检测下限”。
幸好，超高敏感度试剂盒正在以可感知的速度降价?
促成e抗原消失的过程非常复杂，完全不是“制造e抗体消灭e抗原”那么简单。从现有的研究资料看，e抗体并不是消灭e抗原的主力，更像是别的免疫机制消除e抗原时伴随产生的副产品(e抗体情何以堪?)。
所以，有没有e抗体并不重要，重要的是e抗原不见了。
《让子弹飞》剧照
组合4
表面抗原：阳性
表面抗体：阴性
e抗原：阴性
e抗体：阴性或阳性
核心抗体：阳性
HBV DNA：持续高水平
乙肝病毒也不会坐以待毙，它会变异——e抗原这招不好使了，它就演化出别的手段逃避免疫系统的追杀。这种变异株的特点就是e抗原阴性但是HBV DNA持续高水平。
这种变异的乙肝病毒喜欢造成轻微但是持续存在的肝损害：
因为“轻微”，患者平时没有什么特别感觉，甚至化验肝功能还算正常，特别容易放松警惕。
因为“持续”，日积月累变成肝硬化，懊悔不已。
组合5
表面抗原：阴性
表面抗体：阴性或阳性
e抗原：阴性
e抗体：阴性或阳性
核心抗体：阳性
HBV DNA：阴性
相反，如果免疫系统乘胜追击，没有给乙肝病毒太多时间变异，就有可能取得最终胜利，在化验单上表现为病毒抗原、病毒核酸这些病毒成分全部消失。
抗体那边的情况稍微有点复杂：
核心抗体最坚挺，不光最早出现，而且持续时间也最长。
e抗体和表面抗体捉摸不定——可能出现，也可能不出现；出现之后可能维持时间很短，也可能长久存在。
以上5种组合就是人体感染乙肝病毒之后乙肝两对半和HBV DNA的大致变化过程。
成年人感染乙肝病毒多数为急性经过，一般都能顺利自愈(到达组合5)。
儿童感染乙肝病毒容易慢性化，长期逗留在组合2(e抗原阳性)，进入青春期之后逐渐过渡到组合3(e抗原阴性、HBV DNA低水平)，能稳定维持在组合3已经相当不错了，最怕滑到组合4(乙肝病毒变异)。
哪怕积极治疗，能顺利抵达组合5(清除乙肝病毒)的人依旧非常少。当然，我们也不用过于悲观，现有的医疗手段已经有把握帮助慢性患者稳定在组合3。
本文的组合编号只是方便讲授而已，教科书上并没有这样的号码。
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