第160课 怎么吃，不缺铁7
2019/8/26 18:38:05 杏林小草

     怀孕前预防缺铁的方法，我们已经讲完了，现在我们来看一下妊娠期应该怎么做。还是老规矩，我按照铁代谢方程，看看每个变量的情况：

     入 = 用 + 出 - 回 - Δ储

     在妊娠早期，胎儿、胎盘增幅的绝对值并不大，母体的妊娠适应性改变也不明显，总的“用”铁量跟平时差不多，数量上跟衰老细胞的正常“回”收持平。

     再加上怀孕之后停经，排“出”量跟怀孕前相比还降低了，所以，妊娠早期的还是比较舒适的——对“入”的要求跟怀孕前没有什么两样，偶尔有波动靠自身储备也能应付。

     正是因为早孕阶段的铁营养要求比较宽松，所以口服铁剂的开始时间可以放在首次产检的时候，并不需要赶在受精卵形成的那一瞬间。

     从妊娠中期开始，胎儿、胎盘增幅的绝对值就比较可观了，需要用到的铁毫无疑问来自妈妈；为了保证宝宝的物资供应，妈妈自己的血液也要扩容，包括增加红细胞产量。两个因素叠加，于是“用”铁量猛增，远远超过“回”收量，光靠铁“储”备也撑不了多久，还要做做“入”的文章。

     那么，应该吃什么好呢？嘿嘿，吃...药?

     选择药品而不是食品的原因至少有三条：

     1. 药品的铁浓度高。60mg元素铁做成药片只有1小粒，换成优质牛肉可得5斤。

     2. 药品的铁含量可靠。说明书写了“每片含元素铁60mg”，那就一定是这个份量。相比之下，食物受到产地、季节、烹饪方法、搭配、饭量等等诸多不可控因素的影响，吃进去的份量跟成分表出现很大差异，这也是有可能的。

     3. 妊娠期缺铁影响深远。因为妈妈缺铁增加胎儿缺铁的风险，胎儿恰好处在神经系统发育的敏感阶段，供铁不足造成不良影响难以逆转，可以持续到成年期甚至终生。

     胎儿缺铁的影响甚至还会波及到孙代——人类已经进入知识经济时代，胎儿期缺铁影响大脑发育意味着宝宝成年之后的经济收入可能达不到预期。营养性缺铁跟贫困常常结伴同行，经济收入差意味着孩子长大当妈妈的时候可能发生妊娠期缺铁，造成孙代的悲剧。

     你看，虽然营养性缺铁不是遗传病，但是同样可以一代传一代。为了强调缺铁的危害不止一代人，我们把这种现象叫做“代际循环”。

     既然孕妇对铁的需要量那么大，缺铁的后果我们承担不起，那么提供铁营养的时候当然不能光靠食品，还应该果断加上高效、可靠的药品。主流的用药方案有两套：

     CDC版：30mg/d开始，预防失败再加量到60～120mg/d，贫血缓解之后降回原先的剂量。

     WHO版：30～60mg/d开始，预防失败再加量到120mg/d，贫血缓解之后降回原先的剂量。

     为什么存在两套方案呢？

     我们看到，这两套方案最主要的区别在于剂量，CDC版方案的剂量较小，这是因为美国属于缺铁低发国家。

     咱们国家的情况比较多元，如果家庭条件比较优渥，怀孕前也是按照理想目标来准备的，这样的人群铁营养情况接近美国，可以参考CDC的方案。

     如果家庭条件一般，或者怀孕前没有特别准备，那可能更适用于WHO的方案。

     除了“吃好”之外，监测也不要忘记了。缺铁的监测已经是产前检查的必备环节，如约做检查就可以了。

     监测环节有可能出现一个“怪现象”——明明我按量服用铁剂，怎么血红蛋白浓度越补越低？

     这种情况并不少见，因为怀孕期间妈妈的血液在扩容。血液由血浆和血细胞两大部分组成：

    

     外周血的成分

     妊娠期间的血液扩容既包括了血浆增加，也包括了血细胞增加。血细胞的增加主要是红细胞，红细胞的增产涉及复杂的工序，所以孕妈妈的红细胞增加没有血浆那么快。

     血红蛋白跟红细胞大致成正比，所以，血红蛋白的增长也跟不上血浆的增长，于是：

     计算总量的话，血红蛋白总量在增加；

     计算浓度的话，血红蛋白浓度却降低。

     血常规化验的是血红蛋白浓度，所以，健康孕妇正常补铁期间出现“越补越低”并不奇怪，只要没有突破底线就不必担心：

     妊娠早期 - 110g/L

     妊娠中期 - 105g/L

     妊娠晚期 - 110g/L

     突破底线就要按贫血来处理，如果没有其它提示，优先考虑缺铁性贫血。

     咦，不是已经在补铁了吗，怎么还怀疑缺铁性贫血啊？

     因为铁吸收能力、铁储备、红细胞生产速度存在个体差异，30mg/d(甚至60mg/d)这个预防剂量只能帮到大部分人。继续提高剂量可以帮到更多人，但是副作用也变得明显起来，以致于有人因副作用弃疗，这就得不偿失了。

     既然鱼和熊掌不能兼得，只能分两步走。第一步用30～60mg/d的剂量覆盖大部分人士，第二步靠监测发现少数需要更高剂量的人士。这就是CDC和WHO的指南说的“产检发现贫血则铁剂加量”的由来。

     妈妈体内的铁元素优先分配给胎儿，孕妇短期轻度缺铁通常不至于马上造成胎儿缺铁。我们设计监测方案时就充分利用了这个时间差，即使监测时发现自己属于少数派，也不用担心先前出现的缺铁影响到宝宝。

     如果加量之后还是贫血，又该怎么办？

     这时候就不能一条路走到黑，要停下来动动脑筋想想缺铁性贫血以外的可能，比如病情很轻的地中海贫血。

     我们知道，病情轻微的地贫患者发生故障的基因很少，骨髓通过加班加点就能抵消(代偿)基因故障的负面影响，化验血常规、血红蛋白电泳可以完全正常。

     怀孕之后需要进一步提高红细胞产量时，平时已经7×24不停加班的骨髓可就扛不住了，于是，地贫该有的指标异常就会逐渐显露出来。

     确诊轻症地贫之后，要不要继续吃铁剂呢？

     因为缺铁倾向和铁过载倾向并存，所以这时候需要个体化，方法是化验铁蛋白，根据指标变化调整补铁方案。

     大吃省是地贫高发区，从我们观察到情况看，大部分人还是需要继续服用铁剂，这个观察跟已知机制也能吻合——地贫越轻，铁代谢越接近正常人。

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