第168课 儿童缺铁性贫血的防治2
2019/11/4 18:47:18 杏林小草
今天我们来看课文的第二段，这部分介绍了定义。医学讲的“定义”，其实就是名词解释。
第一个名词是铁缺乏症，有时候也会直接简称“缺铁”。咱们看一下课文给的定义：
全身铁含量不足，无法维持正常生理功能的状态。
有时也定义为<5岁儿童血清铁蛋白<12μg/L；≥5岁儿童血清铁蛋白<15μg/L。
最大的亮点是“全身铁含量不足”跟“血清铁蛋白低”差不多是同一个意思。
这样说还是有底气的——血清铁蛋白跟全身铁含量之间存在一个规律：假如不存在干扰的话，血清铁蛋白可以准确地反映人体的铁储备。
准确到什么程度呢？准确到可以直接换算，所以，不考虑干扰的话，血清铁蛋白跟缺铁之间的关系是非常清晰的：
血清铁蛋白降低 → 肯定缺铁。
血清铁蛋白正常 → 不多不少刚刚好。
血清铁蛋白升高 → 不单没有缺铁，甚至铁过载!
既然可以直接换算，为什么又说“差不多”呢？
因为直接换算有个前提条件——没有干扰。一旦出现干扰，血清铁蛋白跟缺铁的关系就变成了：
血清铁蛋白降低 → 肯定缺铁。
血清铁蛋白正常 → 可能缺铁，可能正常。
血清铁蛋白升高 → 可能缺铁，可能正常，还有可能铁过载。
即使人体极度缺铁，干扰因素也有可能导致血清铁蛋白升高，甚至爆表。
不巧的是，血清铁蛋白的干扰因素非常普遍，像普通感冒这样的日常小病也能造成干扰。于是，血清铁蛋白化验的真实表现就成了“薛定谔的缺铁”——也许缺铁，也许不缺铁。
所以，化验血清铁蛋白是诊断缺铁最直接的方法，但是存在很多限制，实际价值有限。
铁蛋白基因突变也能造成血清铁蛋白与真实铁含量脱钩的现象，比如遗传性高铁蛋白血症-白内障综合征、良性高铁蛋白血症等。这些疾病都非常罕见，一般不用考虑。
血清铁蛋白低到多少才叫“降低”，课文里也给了一些数字，大家不用专门去记这些数字，因为它们仅供参考。
首先，血清铁蛋白诊断缺铁的准确切点还没有找到(也许根本就不存在清晰的分界线)，不同指南给的标准稍有出入。
其次，最近也认识到缺铁损害也存在个体差异，有些人就是要敏感一点。
缺铁标准的界定可以参考第162课。
那节课还介绍了缺铁敏感性个体差异的具体例子(不宁腿综合征)。
最后，为了消除某些慢性病的干扰，我们也会调整血清铁蛋白降低的评判标准，这方面的话题我们已经讲过，感兴趣的同学可以复习怎样克服血清铁蛋白化验的短板这节课。
其它更复杂的原因我就不展开了，大家只需要知道判断血清铁蛋白降低不能教条，不要死守某个具体数字。
第二个名词是贫血，这个词的意思经历过一番变化。最早，“贫血”就是字面的意思：
贫 = 少
血 = 血液
贫血 = 血液总量减少
贫血的英文是anemia，“a(n)-”这个词头表示无、没有，“-emia”表示血液发生改变而引发的疾病，所以，英文anemia最早也是血液总量减少造成的疾病。
人类最早是在战争当中认识贫血的。打仗必然伴随外伤，外伤流血之后伤员出现皮肤苍白、心率加快、乏力等等症状，然后把这些病征统称为“贫血”。
随着科学的进步，后来知道皮肤苍白、心率加快、乏力这些现象背后的本质是血红蛋白不足。也就是说，贫血真正贫的是血红蛋白，因此，血红蛋白总量减少就成了贫血的精确定义。
精确定义逻辑严密，但是不实用，因为测量活体的血红蛋白总量非常麻烦。后来通过实验发现“血红蛋白浓度”可以作为替代指标。
如果说精确定义是100分的话，用血红蛋白浓度来判断贫血差不多可以打90分。从此，“血红蛋白浓度降低”就成了贫血的实际定义：
血红蛋白浓度比同龄、同性别健康人群的平均值低≥2SD。WHO使用以下切点值：
6月龄～<5岁：110g/L
5岁～<12岁：115g/L
12岁～<15岁：120g/L
非妊娠女性：120g/L
妊娠女性：110g/L
≥15岁的男性：130g/L
请大家注意：课文写的血红蛋白浓度标准特指平原地区，如果生活在海拔≥1000米的地方就要校正，抵消高海拔的影响。
最简单的校正算法：化验单上的原始数值 - 校正因子。
校正因子可以查表：
校正因子表
举个例子：张小朋友今年6岁，住在香格里拉，化验单显示血红蛋白浓度为130g/L，他有没有贫血呢？
香格里拉的海拔是3200米，查表得知校正因子是22，这么说来，假如张小朋友住在平原，那么他的血红蛋白浓度应该是130 - 22 = 108g/L。
显然，他已经达到贫血的诊断标准(6岁是115g/L)。
现在互联网很发达，异地咨询已经是普遍现象。如果你居住在高海拔地区，咨询外地医生的时候一定要主动告诉ta居住地的海拔。
第三个名词是缺铁性贫血，我们来看课文：
6月龄～<5岁：血清铁蛋白<12μg/L并且血红蛋白浓度<110g/L
5岁～<12岁：血清铁蛋白<15μg/L并且血红蛋白浓度<115g/L
这段课文实际上在说“缺铁性贫血就是缺铁跟贫血的合体”?
把缺铁性贫血看成缺铁 + 贫血并不难理解，可为什么课文还跟着一句注解：
仍有一些专家认为启动评估和诊断IDA需要使用略高一点的切点值。
因为最近有研究发现血红蛋白浓度还没有跌到贫血诊断切点，患儿已经发生缺铁。
这项研究在加拿大的多伦多地区进行，招募本地志愿者。多伦多平均海拔在200～300米，这就消除了海拔的影响。
招募的是1岁～3岁健康儿童，避免了其它贫血病因的影响，也减少了铁蛋白受到干扰的可能。
实验测定的指标除了血红蛋白浓度和铁蛋白之外，还做了C反应蛋白。凡是C反应蛋白升高的标本，数据就不纳入统计。
为什么抛弃C反应蛋白高的数据呢？因为感染和炎症干扰铁蛋白化验，而感染和炎症时C反应蛋白常常升高，所以，C反应蛋白高的标本，铁蛋白的数据并不能反映铁代谢的真实情况，不应该纳入统计。
实验结果是这样的：
血清铁蛋白与血红蛋白浓度的关系
这个研究招募的志愿者年龄在1岁～3岁，按照前面讲的定义，贫血的诊断切点是血红蛋白浓度110g/L。我们在统计图上找到血红蛋白浓度110g/L的位置(橙色的点)，它对应的铁蛋白平均值不到5μg/L，已经达到缺铁的诊断标准。
这个结果其实还在预期之内——认真预习的同学应该看过课文后半段的诊断方法，精华摘录：
实验室检查发现贫血的儿童均应怀疑IDA。
临床表现典型...血常规检查就够了。
核心思想就是只要病史典型，发现贫血就诊断缺铁性贫血十拿九稳。
我们再来看蓝色的点，它对应的铁蛋白是12μg/L，这是1～3岁儿童缺铁的诊断切点。根据研究数据，当铁蛋白达到缺铁诊断切点的时候，血红蛋白浓度的平均值是118g/L。
这说明血红蛋白浓度接近贫血诊断切点时，虽然还没有发生贫血，但是患儿已经有缺铁了，这时候出手干预是合理的。
这是实验的新发现，也是课文加注“略高于切点值”的原因。
可能有同学会问，干嘛不直接修改诊断标准呢？这么绕来绕去的!
因为修改诊断标准还需要累积更多数据，现阶段还只能把这个新发现作为注脚进行介绍。
虽然只是个注脚，实际价值还挺高的——有些时候化验刚好“踩线”(刚刚达到诊断标准)，过去可能会犹豫是不是误差、要不要复查。
现在看来完全不需要纠结——别说血红蛋白浓度刚好踩线，就算还没踩线(血红蛋白浓度稍高于诊断切点)，患儿也很可能存在缺铁，出手干预是合理的。
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