第172课 儿童缺铁性贫血的防治6
2019/12/2 18:20:54杏林小草 杏林小草
上节课讲完了危险因素，现在咱们来看怎么进行预防。UpToDate介绍的预防方法总结起来就是两大套。
第一种套路就是跟危险因素对着干，比方说“喝错奶”增加缺铁风险，那么“把奶喝对”就可以预防缺铁。
不过，像早产这样的危险因素就没办法直接对着干，总不能硬塞回去吧?这时候就要接受早产的现实，然后用其他方法来弥补。
这就是第二种套路——没有缺铁之前就喂铁剂，这叫“预防性口服铁剂”。
铁剂是药，在不同时候吃药冠以不同的词： ? 没得病(没有发生缺铁)就吃药，这叫“预防性”；
已经得病(缺铁)才吃药，这叫“治疗性”；
已经得病，但是得什么病还不敢肯定，这时候吃药就叫“试验性”。
这几个词会跟我们反复打交道，感兴趣的同学还可以交叉参考第105课。
我们先来看第一种套路。哪些危险因素可以直接对着干呢？一个是“喝错奶”，另一个是“吃错菜”。所以，预防缺铁就应该“喝对奶”、“吃对菜”。
“喝对奶”首先是鼓励母乳喂养，其中，出现辅食添加信号(4～6月龄)之前最好纯母乳喂养。
迫不得已需要选配方奶，那么配方版本要选对，铁强化的力度要达标。UpToDate对达标的定义是≥6.7mg/L。
天然牛奶不适合1岁以下的宝宝；≥1岁可以喝天然牛奶，但是总量不要超过600mL/d。
UpToDate讲的“600mL/d”主要站在预防缺铁的角度规定一个限量。 至于每天喝多少合适，这篇UpToDate文章并没有涉及。
“吃对菜”就是正确添加辅食。这里的“菜”其实是指辅食，为了跟“奶”谐音才用“菜”这个字。
从铁营养的角度讲，辅食选择的原则是“富铁”、“高C”、“优先用肉泥”。
“富铁”指的是铁含量丰富。
膳食铁还可以分为“血红素铁”和“非血红素铁”。血红素铁吸收利用率更高，这就是“优先用肉泥”的原因。
非血红素铁吸收利用率低，但也有点石成金的时候，它的贵人是谁呢？维生素C，所以“高C”也是原则之一。
当然，UpToDate只讲原则，辅食添加还有很多小技巧，这些细节UpToDate并没有展开，大家可以参考知贝育儿班的内容。
为什么血红素铁吸收利用更好？点击这里学原理。
为什么维生素C能够点石成金？点击这里看原因。
我们再来看第二种套路——预防性口服铁剂。
早产儿、低出生体重儿必须预防性口服铁剂，这一点大家都有共识，各大指南之间仅仅是某些细节稍有出入。
足月宝宝要不要预防性口服铁剂，这个问题就有大争议了。我帮大家把几份重要指南整理了一下，摘录足月儿预防性口服铁剂那部分，方便对比：
世界卫生组织(WHO)：婴幼儿贫血患病率≥40%的地区应该开展预防性口服铁剂(备注：按照2015年WHO的贫血流行病学报告，中国6～59月龄儿童贫血患病率为19%，没有达到预防性口服铁剂的条件)。
美国儿科学会(AAP)：母乳喂养比重超过50%或者纯母乳喂养的健康足月儿，应预防性口服铁剂直到能从辅食中获取足量铁。
欧洲小儿胃肠/肝病/营养学学会(ESPGHAN)：质疑美国儿科学会的建议；欧洲无需常规开展婴幼儿预防性口服铁剂。
加拿大儿科学会(CPS)：强调辅食添加方法，没有介绍预防性口服铁剂。
为什么大家看法有矛盾呢？
归根到底还是缺乏实锤，没有高质量证据让大家心服口服，那么各有各的看法是正常现象。
为什么不去获取高质量证据呢？
人体太复杂，高质量研究的成本很高(不仅有经济成本，还有时间成本)，这就决定了很多医学问题没有现成的标准答案，这才是医学的常态。
客观层面没有实锤的话并不代表无路可走，我们还可以根据主观意愿做出个人选择。
如果你有“选择困难症”，可以参考我的意见，然后再做修改：
第一步，先试一试辅食。
因为预防缺铁、治疗缺铁都离不开合理辅食，既然有没有缺铁都需要合理辅食，越早掌握技巧越好。
另外，合理辅食不仅提供铁营养，还能提供其它营养素，所以，从辅食入手是最划算的。
第二步，限期达标。
添加辅食不一定顺利，再加上小宝宝的铁储备有限，所以，添加辅食的尝试不能无限期拖下去，必须定一个期限。
这个时限还没有可靠的研究，我的观察是1个月，再根据具体情况做出调整。
第三步，如果到期不能达标，果断开始预防性口服铁剂。
铁剂兜底之后，继续调整辅食就没有那么大压力了，还能最大限度规避缺铁风险。
健康足月儿要不要预防性口服铁剂，此时此刻(2019年底)还没有标准答案，我的“方案”也仅仅是我的个人选择而已，大家可以根据自己的实际情况做修改。
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