第173课 儿童缺铁性贫血的防治7
2019/12/9 19:05:13杏林小草 杏林小草

     这节课咱们来讲儿童缺铁性贫血的临床表现，我讲的顺序跟课文有点不同，大家在听完课之后可以跟课文交叉对比、加深印象。

     缺铁性贫血的临床表现跟严重程度有关：

     轻～中度缺铁性贫血通常没有症状，即使有症状也不太起眼，很难成为疾病线索。

     重度缺铁性贫血有症状，比如皮肤苍白、嗜睡等等。

     我们在第169课给缺铁性贫血防治方案打过分，我们给的评语是不够理想，还算满意。

     不够理想 - 没有完全杜绝缺铁。

     还算满意 - 发生缺铁的人数不多，而且病情比较轻。

     我们国家普及缺铁性贫血防治方案起码有20年历史了(保守计算)，有了这个背景知识，可以想象今时今日能碰到的缺铁性贫血患儿大部分是轻～中度。

     我们刚刚学过，轻～中度缺铁性贫血大多没有症状，即使有症状也很隐蔽，一句话概括就是看起来没病。

     看起来没病又该怎么发现它呢？这需要“筛查”了，这部分知识后面的课程会讲到，心急的同学可以打开课文先预习。

     现在让我们一起来看课文，在临床表现这一节的后半段一口气罗列了六个小专题，分别是：

     神经发育

     热性惊厥

     免疫功能和感染

     运动能力

     异食癖和食冰癖

     血栓形成

     缺铁性贫血能够影响神经发育已经是共识了，课文里有一句话大家要特别注意：

     铁剂纠正贫血之后发育指标仍持续存在异常(至少部分存在)。

     刚才那段课文翻译成大白话就是：神经发育受损有可能成为后遗症。

     正因为缺铁有可能造成这么严重的后果，所以，我们平时在预防上就不要过于松懈。上节课已经介绍了预防缺铁的方法，这些措施要取得成效需要家长持之以恒。

     如果你感觉疲惫，请默念一遍：“神经发育受损有可能成为后遗症”，我相信马上就能重新振作起来。

     缺铁性贫血造成的神经发育损害还有一个特点：

     更严重、更长期的缺铁性贫血导致更差的神经认知结局。

     前面讲过，目前的缺铁性贫血防治方案并不完美，还有少数小朋友会缺铁。家长要不要担心后遗症的问题呢？

     不需要，因为只要照章办事、下足功夫，就算发生缺铁性贫血，也因为病情轻、发现早得以避免严重后遗症。

     讲到这里，我需要特别提醒大家：短暂轻度缺铁性贫血造成的神经异常有可能在临床研究上反映出来，但是很可能没有实际意义。因为研究用的观测指标比较敏感，能够发现轻微的后遗症，并显示在统计报告上。

     但是，这种数字差异可能没有现实意义。打个比方，有点像手机跑分，A手机得分1200，B手机得分1000，感觉200分的差异非常大，但是两部手机实际用起来一样流畅。

     缺铁跟热性惊厥的关系还需要进一步研究，课文对现状的总结非常到位：

     热性惊厥与铁缺乏或缺铁性贫血存在关联，然而，它们之间的因果关系尚未得到证实。

     又说“存在关联”又说“因果关系尚未得到证实”，听起来好像有矛盾？

     不矛盾，“闹钟响、天就亮”就是有关联、无因果的典型例子。

     我们的理想当然是找到因果关系。不过，仅有关联关系有时也可以利用起来——虽然天亮可不是闹钟闹起来的，但是闹钟一响我们还得乖乖起床，要不然就迟到了?

     既然热性惊厥与缺铁存在关联，我们也可以把热性惊厥看成缺铁的线索，也就是课文里讲的：

     存在热性惊厥病史的幼儿或许有必要进行铁缺乏筛查。

     因为热性惊厥跟缺铁的因果关系还没有确定，所以，假如筛查结果阴性(没有缺铁)，就不要执迷不悟(反复筛查)。

     缺铁以及补铁治疗对免疫功能和感染的影响比较复杂，就是课文里讲的：

     现有的研究数据未能得出一致结论。

     正因为没有一致结论，所以大家能够听到不同声音，有说“不利的”，有说“有利的”，还有说“不好不坏的”。总体来看，最近十多年的研究更支持补铁不会增加感染风险，课文最后一句就是对新证据的总结：

     补铁与腹泻风险增加相关，儿童疟疾或其他儿童感染性疾病则无明显不利影响。

     只要接受规范的现代医疗，儿童腹泻并不构成实质威胁，跟不可逆的神经发育损害相比，补铁造成的腹泻风险增加是可以接受的。

     思考题：服用铁剂期间出现腹泻，要不要停药？

     缺铁对运动能力的影响也算研究得比较清楚，这里说的运动能力特指肌肉的做功能力。“做功”是物理学概念，大家在中学已经学过。

     肌肉做功能力下降是一种什么体验呢？就是没那么有劲儿。

     缺铁对运动能力的损害基本上是可逆的，而且至少要中度以上的缺铁性贫血才有比较明显的感觉。所以，这个知识点实际价值并不大，课文也就点到为止。

     异食癖就是特别想吃黏土、泥土、石头、肥皂、纸张这类不能吃的东西。

     异食癖有可能引发中毒，比方说油漆皮可能含铅，吞食就会带来铅中毒危险，有异食癖症状需要检查血铅就是这个原因。

     今时今日已经不常遇到缺铁有关的异食癖，可能是由于缺铁性贫血防治取得了不错效果。我们遇到的异食癖患儿大多数跟神经心理疾病有关，就是课文里讲的：

     异食癖也见于孤独症、智力障碍、精神发育迟滞，以及脑损伤影响到发育的儿童。

     食冰癖是指特别喜欢吃冰块。这种表现在国内没有太高的实用价值，可能是因为我们的饮食文化比较抗拒冷饮。如果平时没有吃冰块的习惯，很难发现。

     缺铁性贫血可能增加血栓形成的风险。不过，总体来讲儿童期并不是血栓性疾病的高发年龄段，因为基线水平很低，所以提高十几倍听起来吓人，实际风险其实并不高，仍然属于“少见并发症”。缺铁造成的血栓风险不需要抗血小板或者抗凝治疗，补铁纠正缺铁就足够了。

     缺铁性贫血还可以造成反应性血小板增多，一般来讲有效补铁治疗1～2个月内血小板计数就会恢复正常。如果无法恢复正常，下一步需要检查肠道寄生虫感染、慢性感染、炎症性肠病、风湿性疾病、恶性肿瘤等。

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