第174课 儿童缺铁性贫血的防治8
2019/12/16 18:00:00杏林小草 杏林小草

     介绍完临床表现之后，我们回过头来看缺铁性贫血的发展演变。实际上，缺铁性贫血仅仅是铁缺乏症的一个阶段：

    

    铁缺乏症分期

     我们从左往右来介绍：正常人拥有一定量的铁储备，可能有人多一点有人少一点，只要在正常范围内都是健康的。

     我们也知道，食物的铁营养供应不是很牢靠，有时会出现短缺。只要短缺的持续时间不长，并不会出现问题，因为人体可以动用铁储备。

     如果短缺持续存在，就有可能坐吃山空，进入铁储备耗尽期(铁缺乏症的第一阶段)。这个阶段的化验异常主要是血清铁蛋白低于切点值，红细胞并没有受到影响。

     假如短缺继续存在，缺铁就会蔓延到红细胞系统。什么是“红细胞系统”呢？简单来讲，红细胞系统就是从幼稚到成熟各个阶段的红细胞：

    

    红细胞系统

     缺铁蔓延到红细胞系统之后，最早受害的是幼稚红细胞。幼稚红细胞的主要生理功能是红系造血，当缺铁影响到幼稚红细胞之后，必然影响红系造血，所以这个阶段也叫缺铁性红系造血期(铁缺乏症的第二阶段)。

     红系造血也叫“红细胞生成”，缺铁性红系造血期也可以叫“缺铁性红细胞生成期”。

     红系造血受到缺铁的影响，于是，生产出来的产品质量不太好。最早离开生产线进入外周血的红细胞叫网织红细胞。所以，缺铁性红系造血期出现的化验异常，在血清铁蛋白降低基础上，还有网织红细胞指标异常。

     对网织红细胞指标感兴趣的同学可以复习第170课。

     当残次品积累到一定比例之后，化验血常规就能发现血红蛋白浓度下降。我们在第168课讲过血红蛋白浓度降低就叫贫血，所以这个阶段就是缺铁性贫血期(铁缺乏症的第三阶段)。

     缺铁性贫血期出现的化验异常，除了血清铁蛋白降低、网织红细胞指标异常之外，还有血红蛋白浓度降低。我们还可以根据血红蛋白浓度降低的程度进一步划分出轻、中、重度。

     讲到这里要特别提醒大家注意：轻度缺铁性贫血其实已经是铁缺乏症的第三阶段了，不要因为名字里有“轻度”两个字就怠慢了!

     铁储备耗尽期 → 缺铁性红系造血期 → 缺铁性贫血期 这一条龙俗称铁缺乏症三部曲。

     聪明的同学应该看出来了，三部曲的划分其实是以红细胞系统为标准的：

     缺铁没有波及到红细胞系统相当于铁储备耗尽期。

     缺铁刚刚波及到红细胞系统相当于缺铁性红系造血期。

     缺铁深刻影响到红细胞系统相当于缺铁性贫血期。

     拿红细胞系统作为标杆，至少有两个好处：

     1. 红细胞是铁的“大客户”——体内3/4左右的铁元素最终跑到红细胞里头(转变为血红蛋白)。所以，缺铁迟早要影响到红细胞，红细胞自然就成了观察缺铁损害的一扇窗户。

     2. 我们对红细胞的来龙去脉已经摸索得比较透彻，观察红细胞的方法非常成熟，拿红细胞系统作为铁缺乏症的标杆具备可行性。

     这个idea相当成功，从问世到现在几十年过去了，基本框架就没怎么修改过，只是各个指标的具体切点做了微调。

     以红细胞系统为标杆给铁缺乏症划分时期也不是完美无缺的方案。我们知道，人体上上下下里里外外各种细胞都离不开铁，缺铁的时候同样会受害。

     不同细胞的生理特性不同，对铁元素的需求肯定不一样，按红细胞的标准一刀切可能亏待一部分细胞。

     比方说大多数神经细胞对缺铁的敏感性比红细胞更高，所以，铁缺乏症的第一阶段(铁储备耗尽期)已经有可能出现神经损害了。

     不过，神经系统远比红细胞系统更复杂，影响因素特别多又没有简单实用的评价方法。现在只能在“三部曲”的基础上打补丁。举个例子：

     1. 有学者建议淡化缺铁性贫血的概念，强化铁缺乏症的概念，目光不要只盯着缺铁性贫血，要看到铁缺乏症三部曲的完整经过，避免被红细胞牵着鼻子走。

     2. 假如临床表现跟现有标准不相符，有可能要突破标准。我们在第162课介绍过的哺乳期不宁腿综合征就是典型例子。

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