第175课 儿童缺铁性贫血的防治9
2019/12/23 19:07:01杏林小草 杏林小草
缺铁性贫血没什么显眼症状，还能造成神经系统的后遗症，那么我们要怎样做才能发现它呢？这就是今天我们要介绍的内容——筛查。
课文把缺铁性贫血的筛查分为两大块：
风险评估：通过询问病史，发现危险因素
实验室筛查：采血化验
哪种方法更管用呢？
表面上看，询问病史就是医生跟家长“聊天”，没什么技术含量；化验挺有科技感的，看起来高大上。感觉应该是化验更管用。
临床研究的结果跟直觉相反，问病史、找危险因素这种“低科技”反而更容易发现缺铁性贫血。而且，发现危险因素之后，还可以针对具体问题开展干预。
通过询问病史，发现危险因素，这样的风险评估简单、准确、无痛苦，还能解决问题，得到了世卫、美国、欧洲、加拿大各大机构一致认可，他们制定的指南一致推荐常规开展风险评估。
临床研究发现，化验(实验室筛查)的好处反而不那么肯定，所以大家的看法不同。课文里摘录了主要指南之间的差异：
我们(指UpToDate专家组)对实验室普查的看法与美国儿科学会一致...(推荐)常规实验室普查。
USPSTF以及加拿大、英国等其他指南都不推荐幼儿IDA实验室普查...推荐存在危险因素的婴儿和儿童接受针对性实验室筛查，这些危险因素包括：营养不良、早产、低出生体重、存在膳食危险因素、肥胖、IDA症状或生活在铁缺乏高发地区。
这些争议对我们没有太大影响，选谁都一样：
按照美国儿科学会的观点，美国儿童需要化验普查，普查就是“全体都要”的意思。美国儿童的缺铁患病率比我们低，他们都要普查，我们就更应该普查。
按照USPSTF、加拿大和英国的观点，他们认为化验筛查仅限高风险群体，不用全员化验。不过，按照他们的认定标准，中国儿童属于需要化验筛查的高风险群体。
明白了两大方法的定位之后，我们来看细节。
先说风险评估，核心内容就是第171课介绍的那些危险因素，包括早产、低出生体重这类围生期风险，以及“喝错奶”、“吃错菜”等等。
这些知识点已经介绍过，我就不再浪费大家的时间重复。再次特别强调：风险评估非常重要!略去不讲只是不想重复累赘而已，并不是这部分内容不重要。
再来看实验室筛查。
实验室筛查的细节存在很多争议——什么时候化验？要不要定期化验？如果需要定期化验，间隔多长时间？化验什么项目？
这些问题还没有共识，不同指南推荐的方案各有千秋。既然我们以UpToDate作为学习教材，那就介绍UpToDate的观点，其他学会的观点这里不再展开，大家知道“还有不同方案”这么回事儿就可以了。
UpToDate专家组选的是美国儿科学会的方案，总结一下就是：
? 什么时候化验？
全体儿童到了1岁左右都要化验(普查)。
? 要不要定期化验？如果要，那么隔多长时间？
风险评估发现异常，医生认为有需要再复查，否则不用定期化验。
PS，这种根据需要安排的检查，也叫“按需”检查。
? 化验什么项目？
保底：血常规。
进阶：血常规 + 血清铁蛋白。
血常规的结果如何分析？
血常规是一种化验组合，包括红细胞计数、白细胞计数、血小板计数...
血常规报告
琳琅满目20多项内容，到底看哪个呢？跟缺铁性贫血筛查直接有关的指标是血红蛋白浓度(Hb)、MCV、RDW。
这三个指标里面，Hb最重要，MCV和RDW属于锦上添花。也就是说，只要Hb低于正常，就算MCV、RDW还是正常的，一样要怀疑缺铁性贫血。
可能有同学觉得奇怪：缺铁性贫血不是属于不均匀的小细胞性贫血嘛，为什么RDW、MCV正常还要继续怀疑缺铁性贫血呢？
原因很多，我就挑两个来讲讲：
1. 缺铁性贫血的MCV降低大致跟缺铁程度成正比
2. 标本放置越久，MCV越大
缺铁性贫血的MCV降低大致跟缺铁程度成正比，这说明缺铁越严重，MCV越低，重度缺铁性贫血的MCV明显降低，不难区分。
不过，重度缺铁性贫血已经很少见了，越轻微的缺铁，MCV越接近正常。再加上现在儿童用的MCV参考值并不是很可靠，我们不知道MCV的准确切点，于是，一部分轻度缺铁性贫血患儿会被现行标准误判为“MCV正常”。
标本放置越久MCV越大又是怎么回事呢？
我们知道细胞跟人一样，想要保持身材不变样就得付出代价。红细胞离开人体之后新陈代谢就停止了，细胞的“体型管理”也慢慢松懈起来。
标本存放时间对MCV的影响
MCV是红细胞的平均体积，红细胞要是“发福”膨胀起来，MCV就会升高，于是：
标本放置越久 → 红细胞越膨胀 → MCV越大
公立医院儿科门诊量巨大，别说看病轮候时间非常长，化验室里血液标本也在排长龙。延迟几个小时才送进仪器化验是常见现象，这种等待有可能造成MCV假性增高。
前面说过，缺铁越轻微，MCV降低越不明显，轻微的假性增高就能让MCV数值进入正常范围。
RDW也有类似现象，只是过程更加复杂曲折，这里就不再展开。
Hb这个指标就比较稳定，血常规标本放置超过24小时，Hb都不怎么受影响。所以，只要Hb降低，就算MCV、RDW正常，仍然需要考虑缺铁性贫血。
血清铁蛋白的结果如何分析？
这个问题也简单，也复杂。
如果运气好，拿到血清铁蛋白“降低”的化验报告，这个问题就很简单了——肯定缺铁。
如果化验报告显示血清铁蛋白“正常”或者“升高”就变得扑朔迷离——可能是缺铁，也可能不缺铁，无法简单粗暴得出结论。
因为血清铁蛋白容易受到干扰，一受干扰就增高(哪怕患者已经严重缺铁，受到干扰同样会增高，甚至爆表)。
这句话还可以说得功利一点：血清铁蛋白“降低”的报告非常有价值，血清铁蛋白“正常或者升高”的报告价值有限。
血清铁蛋白的干扰因素很常见，感冒、磕磕碰碰、拉肚子都能干扰，这就使得血清铁蛋白的实际意义大打折扣。所以，课文把血清铁蛋白说成是“可选的进阶项目”，这个定位是非常恰当。
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