武汉不明原因肺炎热点问题答疑
2020/1/6 23:35:43杏林小草 杏林小草
今天我们临时更改课题，介绍一下发生在武汉的、不明原因的病毒性肺炎。这个一堆词有点长，下面的讲解就按习惯缩减到“不明原因肺炎”六个字。
正式开讲之前，还有一个重要信息要带给大家：这是一种新发现的疾病。“新发现”意味着今天介绍的情况可能会过时。
如果未来的消息跟现在的认识产生矛盾，应该以更新的消息为准。同样道理，如果将来的官方通告跟现在的官方通告有不一样的说法，也是正常现象。如果有人拿新、旧通告做对比，然后说官方自己打脸，这样人离ta远点——要么蠢，不懂什么叫更新；要么就是坏，揣着明白装糊涂、故意找茬。
不断地自我否定，正是科学前进的核心动力。
这一次武汉方面的信息公开做得不错，连《Science》杂志都表扬了：
医学界内部也有频繁沟通，我们了解到的情况在官方通告上都有体现。今天我们就来讲解武汉卫健委2020年1月5日发布的最新通告：
我们先看第一句话：
2019年12月31日以来，我委在全市开展了不明原因的病毒性肺炎病例搜索和回顾性调查工作。
这句话我要重点讲讲“回顾性调查”是怎么回事。
我们先前在班级群里分享过：由于人类科技水平的限制，日常碰到的肺炎也只有一半机会能够查出具体病因。剩下另一半患者到治愈的时候也没弄清楚到底哪个病原体，顶多给一个方向，比如病毒性肺炎。
如果病因不明就要拉响警报，那全世界各个国家各个角落时时刻刻都在响警报——肺炎是常见病，肺炎查不出具体病因也是常态。
什么时候应该拉警报呢？病因不明、治疗效果不好并且患者与患者之间存在某种关联，这时候拉响警报才有价值。
现在问题就来了：
判定为“病因不明”，起码得做过病因检查吧？病因检查需要时间。
判定为“治疗效果不好”，总得经过治疗没有见效吧？治疗需要一段时间。
判定为“患者之间存在关联”，起码要遇到好几例患者才能这么说吧？患者可能是陆陆续续来到医院。
言外之意就是：很难第一时间拉响警报。
不要说未知疾病了，已知疾病有时候也很难第一时间发现，最近的例子就是鼠疫啦。
关于鼠疫更多的知识，可以复习鼠疫肯定卷土重来，预先准备不慌乱。
第一例很难发现，这是世界性难题，换成行业标杆(美国CDC)也一样。
这是CDC首次报道的AIDS病例：
AIDS的首次报道
大家留意右上角，正式见报是1981年6月份，报告提到的病例最早是1980年10月份，相隔8个月。
后来，科学家利用最新的基因检测技术重现了HIV入侵美国的过程，至少是1972年出现第一位感染者：
HIV在美国本土的早期流行过程
这篇论文发表在2016年的《Nature》杂志上，照这样算下来美国CDC至少迟报了10年。
同样的技术用在全世界寻找HIV的源头，可以追溯到1920～1929年间的非洲的金沙萨，就是现在的刚果(金)首都。
这么说下来，全世界迟报HIV半个多世纪。
可见，发现第一例患者非常困难，全世界都没有什么好办法。换句话说，触发警报的那位患者其实是第N位患者。这就是为什么拉响警报之后还要回头再看看以前的病例有没有可疑(回顾性调查)。
回头检查往往有新发现，这就是通告讲到已知病例当中：
最早发病时间为2019年12月12日
接下来看通报的第二句话：
截至2020年1月5日8时，我市共报告符合不明原因的病毒性肺炎诊断患者59例，其中重症患者7例，其余患者生命体征总体稳定，目前所有患者均在武汉市医疗机构接受隔离治疗，无死亡病例。
这句话很长，核心要点就是：
总共59例；
重症7例；
死亡0例；
全部隔离。
有了这些数据，我们可以计算一下：
死亡率 = 0/59 = 0%；
重症率 = 7/59 ≈ 12%。
就病情来讲并不算凶猛。更重要的是，2020年1月3日通告重症患者11例，现在减少到7例，这说明虽然病原体还不清楚，但是经验治疗能够取得效果，帮助重症患者转危为安。
可能有同学奇怪了：病原体都没找到，怎么有可能治好呢？骗人的吧!
不知道病因为什么还能治好病，这是个很好的问题。我讲一个比喻方便大家理解——假设感染是一座山，爬到山顶相当于征服了感染(清除病原体痊愈)。
危重的病毒性肺炎相当于一座雪山，靠患者自己的力量恐怕半山腰都上不去。
假如我提供了氧气瓶、防寒服、护目镜、手杖、登山靴、营养品等等登山装备，那么爬上去的可能性大大增加。
没有找到病原体的时候，确实没办法针对病因用药，这时候清除病原体全靠患者自己。
但是，医生可以提供支持治疗，相当于提供登山装备。登山装备没法铲平雪山，爬上去还靠患者自己，但是登山装备(支持治疗)大大增加了爬上去的机会。
所以，就算治疗的目标不是病原体本身，仍然有可能挽救生命。
更重要的是，虽然世界上有N座雪山，各有各的特色，但是登山装备却有共同的地方。相当于虽然我不知道病原体究竟是何方神圣，我都可以采用标准的支持治疗。
可能还有同学会问：病例数继续增加，是不是疫情已经扩散？
回答这个问题，要看官方通告的第三句话：
在59例患者中，病例最早发病时间为2019年12月12日，最晚发病时间为12月29日；已经追踪到163名密切接触者并行医学观察，密切接触者的追踪工作仍在进行中。
这说明新增的病例实际上是回顾性调查发现的原有病例，并不是真·新发病例。
从2019年12月30日到2020年1月5日足足有6天时间，差不多一周没有新增病例可以初步说明传染性很弱。
我们先前在课堂群里分享过，判断传染性强弱不需要知道病原体是谁，只需要看到传播模式、传播速度就可以。我有一位相识多年的老病号必须亲赴武汉，我是这么回答的：
现有的资料只是初步观察，还不是定论。能不能去武汉应该分情况回答：
如果可以不去武汉，就像对话里提到的“远程”参与，这是最佳方案。
如果能推迟去武汉，越迟越好，因为观察时间越久，我们对传染性判断的把握越大。打算春节回武汉的同学，现在可以订票，但是发车前根据那时候的最新数据评估风险，风险小才动身，风险大就退票。
如果现在就必须去武汉，那就要做好防护工作。老赵是我的VIP，在我的VIP群里做过防流感季的专题培训，所以，对话里出现了“按照流感的防护要求来做”。
流感疫苗对这种不明原因肺炎无效。预防不明原因肺炎可以参照除了疫苗之外的流感防护措施。(PS，这段话没有体现在截图里，因为老赵直接给我打电话了)
没有参见VIP群的同学，可以参考： 打了疫苗还能得流感？!
哪种消毒剂可以应对流感季？
流感症状大全
奥司他韦预防流感
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小宝宝不吃奥司他韦能行吗？
流感患者需要隔离多久？
临床医学笔记 - 流感
继续看官方通告，现在轮到第四句话：
流行病学调查显示，部分患者为武汉市华南海鲜城(华南海鲜批发市场)经营户。
这句话有点让人摸不着头脑，我个人掌握到的情况是：
疫源地并没有增加，仍然是武汉市华南海鲜城。
一部分患者是海鲜城的经营户；另一部分患者是经常去海鲜城的人，比如经营户的家属。
如果我掌握的情况没有偏差，这句话写成“流行病学调查显示，患者均与武汉市华南海鲜城(华南海鲜批发市场)有关，部分为经营户”更合适。
当然，如果我掌握的情况有偏差，请以官方澄清为准?
官方通告的第五句：
截至目前，初步调查表明，未发现明确的人传人证据，未发现医务人员感染。
昨天布置大家预习，有同学截图问了助教，要求红字部分好好讲讲，因为ta觉得这种模模糊糊的表达看得心里发毛。
这句话其实不难理解，我就用官方通告提供的信息帮大家梳理。通告的第十句话说：“已经追踪到的密切接触者按规定落实医学观察，目前没有发现发热等异常症状”。如果不明原因肺炎出现人传人的话，那么最有可能先发病的群体应该是密切接触者。
目前，已知的密切接触者全都安然无恙，所以通告敢讲“没有人传人”。
但是，这个判断并不是最后定论，仍然有一些不确定的地方，所以实事求是地加上了“初步”这样弱化的词。
不确定的地方有哪些呢？举两个大家好懂的例子：
通告的第三句话提到“密切接触者的追踪工作仍在进行中”，这说明仍有可能继续发现新的密切接触者，他们是否安然无恙，现在还不敢肯定。
我们并不清楚这种新型疾病的准确潜伏期，密切接触者“现在”安然无恙既可能真·健康，也可能仅仅还在潜伏期，没有发病。
随着观察时间的延长，这些不确定性都会逐渐消除，请大家保持耐心。
我觉得这段话最大的看点应该是：
未发现医务人员感染
拉响警报之前，医生用的防护装备只是普通口罩。已知最早的病例是2019年12月12日发病，到2019年12月底拉响警报为止足足有半个多月时间。
到现在为止没有出现医务人员感染，说明普通口罩应该够用了。
官方通告的第六句：
已排除流感、禽流感、腺病毒、SARS、MERS...
这个结论是可靠的，因为疾控部门用的“试剂盒”几乎做到了无死角覆盖已知病原体。这种高级货相当于超级详细的通缉犯数据库，什么3D面容、体态特征、指纹、癖好全掌握，按图擒凶十拿九稳。
当然，这样的“试剂盒”也超贵，我们临床医生只有口水的份儿?
“试剂盒”其实是泛指各种检测手段，这些细节不是本节课的重点。
官方通告的第七句：
病原鉴定和病因溯源工作仍在进一步进行中。
抓捕已知病原体很容易(特别是人民币玩家，再次口水?)，但是鉴定新品种很难。
可能有同学要反对了：不是有高通量检测了吗？人民币玩家为什么不用这家伙呢？
当然在用，问题出在呼吸道——它跟外界是相通的(废话，不然怎么呼吸呢?)，正常情况下呼吸道驻扎一堆微生物。高通量检测让它们原形毕露，这可苦了分析师——你怎么知道谁是元凶？
到目前为止，虽然还没有定论，但是看起来新型冠状病毒嫌疑很大。现在问题又来了：冠状病毒在环境当中相当常见，绝大部分冠状病毒就是个路人甲(不致病)。
因此，就算好几位患者身上都发现了新型冠状病毒，依然不能认定它是元凶。必须安排致病力研究，这需要一些时间。
官方通告没有说明这些细节，我做了背景补充就是希望大家明白研究工作还在有序进行，现在没有结果并不是工作停滞不前。
官方通告的剩下部分我就不多讲，跟普通人有关的内容其实已经掺杂在上面的讲解里。
接下来我再带大家看一下香港政府的公告：
很多同学看到“严重”这个词就吓坏了，纷纷询问香港政府把事态列为严重，是不是已经失控啦？
为了理清这个问题，我们一起看看香港政府对“严重”级别的定义：
请注意，“严重”对应的仅仅是“中等”风险。在英文里，serious是个多义词，既可以表示事态危险(bad or dangerous)，也可以表示需要认真严肃对待(to be thought carefully)。
结合英文原文，这里的serious其实是慎重对待的意思，看来翻译要背锅?
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