新病例爆增！怎么保命？
2020/1/20 20:59:32杏林小草 杏林小草
近期新型冠状病毒疫情有了变化，现在答复大家关心的一些问题。评论区接受在册学员登记，以便统筹假期的医疗资源安排。
Q1：新型冠状病毒从哪里冒出来的？
杏林小草：新型冠状病毒基因序列与SARS冠状病毒接近，现已证实SARS冠状病毒起源于野生动物(蝙蝠)携带的冠状病毒，然后传染给果子狸(也是野生动物)，再传染到人类[1]：
SARS病毒的起源
既然新型冠状病毒跟SARS冠状病毒基因序列接近，我们可以合理猜测新型冠状病毒同样来源于野生动物。武汉“华南海鲜城”是最早发现的疫源地，这个市场同时还销售活体野生动物，摊主和顾客都有机会接触野生动物携带的冠状病毒，病毒通过变异获得感染人体的能力成为全新品种[2]。当然，后续还要做更多实验进行检验这个假说。
基因复制不可能100%准确，所以“变异”是一切生物(包括人类)必然伴随的生命现象。一旦变异产生了有意义的差别，我们就认为诞生了新品种。
Q2：前一段时间没有新发病例，怎么现在突然出现一大批？
杏林小草：以下是可能的原因：
存在其它疫源地 - 最早发现的患者跟“华南海鲜城”存在关联，武汉卫健委立刻关停该市场并进行清洁消毒。后来陆续出现一些与“华南海鲜城”无关的感染者，于是武汉又开展了全市农集贸市场、感染者住所的卫生消毒。
诊断能力提高 - 刚开始无法确定病原体，只能靠临床诊断，检出能力有限。锁定新型冠状病毒的基因序列之后，可以生产核酸检测试剂，提高了检出能力。试剂生产同样需要时间，先前只能优先照顾武汉的重症或者疑难病例。随着试剂产能提高，检测范围和区域逐步扩大，武汉和其他城市发现更多病例是必然现象。
再次出现新病例完全在预料之中，1周前的课上已经发出提醒：
精讲班授课内容
关于再次出现新病例的问题，还可以围观美国CDC的点评：点击传送门跳转查看。
Q3：先前武汉说没有新发病例，却在境外发现了病例，这是怎么回事？
杏林小草：跟诊断能力有关——武汉有1100万人口，不可能实施全市普查。甚至呼吸系统疾病患者优先普查也做不到，因为现在是呼吸系统疾病高发季节，患者人数特别多。
相反，从武汉到其它国家/地区的旅客人数并不算多，从出境游的统计数据看大概是每天数千人的样子，分散到具体国家/地区的人数就更少了。于是，外国/地区政府完全有能力给武汉来的旅客全部做一次筛查，还能全程精准跟踪每一位旅客后续的情况。
传染病真真切切影响全人类的共同命运，别看中美在经济领域有摩擦，但是疾病防控方面的合作一直很顺畅。我翻译了美国CDC的媒体通气会：
CDC媒体通气会译稿
里面有一句话叫“our colleagues in China”，我特地向美方求证这句话是指“美国CDC驻华工作人员”还是指他们的“中国同行”？美国CDC明确回复是他们的驻华工作人员。也就是说，美国等其他国家的疾控人员也参与了中国境内的调查，希望这条消息可以让大家对政府工作的透明度保持起码信心。
Q4：新型冠状病毒会不会像非典那样凶猛？
杏林小草：国内、国外都发现了新型冠状病毒感染者，综合中外的病例报告，新型冠状病毒远比SARS冠状病毒温和。但是，新型冠状病毒与SARS冠状病毒的基因序列接近，而且变异又是必然存在的现象，完全有可能演化出更强的传染性和致病力。所以，我们在行动上要按照更高规格来对付它，这就是传说中的“高配”思想。
Q5：感染之后有什么表现？
杏林小草：世界卫生组织的《新型冠状病毒感染临床处置指南》做了不错的总结，感染之后的表现包括[3]：
单纯性感染
轻症肺炎
重症肺炎
急性呼吸窘迫综合征
脓毒症
脓毒症休克
从武汉、北京、深圳以及泰国、日本等地报告的病例来看，大部分患者属于轻症。目前已知的重症病例存在老龄、基础疾病等不利因素。其实，这些因素搭配最最普通的肺炎也能产生致命后果，因而，出现死亡病例并不代表新型冠状病毒致病力强。
Q6：感染新型冠状病毒之后能不能治疗？
杏林小草：目前还没办法直接针对新型冠状病毒进行治疗，本质上还靠患者自己清除病毒。不过，我们可以给患者提供支持治疗，帮助患者挺过难关，相当于间接治愈疾病[3]。
支持治疗的工作原理简单来讲就像这样：
爬雪山
肺炎就像一座雪山，爬到山顶相当于征服了感染(清除病原体痊愈)。单靠患者自己的力量恐怕半山腰都爬不上去，假如我提供了氧气瓶、防寒服、护目镜、手杖、登山靴、营养品等等登山装备，那么爬上去的可能性大大增加。
所以，就算治疗的目标不是针对病原体本身，仍然有可能挽救生命。从武汉、北京、深圳、泰国提供的资料看，现有的支持治疗发挥了预期作用。
温馨提示：未来有可能看到重症病例数、死亡病例数增加，这是检测试剂普及、诊断能力提高之后必然出现的现象。
Q7：新型冠状病毒有没有可能“人传人”？
杏林小草：最早发现的病例并没有“人传人”的迹象。后来发现了一些感染者，他们与“华南海鲜城”没有直接关联。这些感染者家里有人先发病，因此怀疑可能出现“人传人”。
不过，先发病的家属本身是“华南海鲜城”的摊主，海鲜城的病毒也可能通过摊主的衣服带回家，再感染其他亲属。这种情况不属于”人传人“，因此，卫健委对“人传人”的总结是没有明确、不能排除。
退一步讲，即使存在“人传人”现象，人际传播能力也很弱，很难在人群中持续扩散，这就是“有限”人传人的意思。
传染病扩散动力学模型
左图是传染性强的病原体，一名感染者传染2～3个人，病原体有能力在人群中扩散。
右图是传染性弱的病原体，一名感染者传染0～1个人，病原体的传播链条随时会中断，无法形成持续扩散。
泰国和日本的观察也能佐证：他们确诊输入型病例之后开展了同机旅客的追踪，并没有发现传染现象。所以，我们有理由相信即使新型冠状病毒已经具备人传人能力，也是非常弱的。因此，我们推断近期出现较多新增病例最大可能还是存在隐藏疫源地，这就是武汉开展市场卫生整顿和爱国卫生运动的原因。
Q8：马上就要春节了，平时要怎么预防呢？
杏林小草：根据目前掌握的流行病学数据，世界卫生组织建议日常生活做到以下五点[4]：
WHO公众预防建议
特别提醒：洗手非常重要!正确洗手要做到搓足时间、搓够范围。
这是因为环境中的病原体沾染双手，无意触摸到眼睛、鼻子、嘴巴或者进食时污染食物都有可能发生感染。
Q9：要不要佩戴口罩呢？
杏林小草：现在是呼吸系统疾病高发季，公共场所经常碰到咳嗽、打喷嚏的路人。在人满为患、挤得水泄不通的地方，很难按照WHO的建议“避免近距离接触感冒或流感样症状的人士”。我们甚至不能指望咳嗽、打喷嚏的路人遵照WHO建议做出遮挡。
这时候就存在飞沫传播的风险，防护方法可以参考世界卫生组织发布的《医疗机构新型冠状病毒感染防控指南》，使用普通医用口罩[5]。
深圳北站春运状况
Q10：病毒那么小，医用口罩管用吗？
杏林小草：新型冠状病毒没有翅膀，必须借助飞沫才能逃离呼吸道，近距离接触吸入飞沫就有感染风险。飞沫的尺度比较大(肉眼就能看见)，医用口罩能过滤飞沫，就能避免感染[5]。
N95口罩适用于产生大量气溶胶的场合，比如气管插管等医疗操作[5]。别看N95口罩很高档，佩戴不当(出现侧漏?)反而起不到保护作用。对了，N95口罩对使用者有一定要求，需要专门培训如何操作。
Q11：医用口罩选哪个牌子好？
杏林小草：医用口罩是特殊商品，受到严格监管，合格产品都没有问题。需要注意的是，市面上有些非医用口罩巧起名字，造成消费者混淆。教大家一个避免踩坑的小技巧，购买时一定要看看产品包装的说明，认准符合YY 0469-2011标准。
符合YY 0469-2011标准的口罩就是上述指南说的“医用口罩”[5]。
某品牌口罩说明书
Q12：我们现在还安全吗？
杏林小草：虽然疫情出现一些进展，不过，世界卫生组织和美国CDC并没有提高中国的旅行风险评级，这是北京时间2020年1月20日20时美国CDC官方网站的截图：
Q13：大医院人满为患，现在看病怎么办？
杏林小草：要善用分级诊疗，实际上绝大多数基层医院能够顺利完成呼吸道感染风险所需的检查，即使我自己带开的老病号也会建议先到基层医院评估，确实需要到大医院再做安排：
重要通知：希望春节期间得到新型冠状病毒方面协助的在册学员，请按照课堂群的通知将春节期间的行程安排张贴到评论区，以便协调医疗资源。
参考文献
[1] de Wit E, van Doremalen N, Falzarano D, Munster VJ. SARS and MERS: recent insights into emerging coronaviruses. Nat Rev Microbiol. 2016 Aug;14(8):523-34. PubMed: 27344959
[2] Lu H, Stratton CW, Tang YW. Outbreak of Pneumonia of Unknown Etiology in Wuhan China: the Mystery and the Miracle. J Med Virol. 2020 Jan 16;10.1002/jmv.25678. PubMed: 31950516
[3] WHO. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected. World Health Organization. 2020. access: 2020-01-19
[4] WHO. Health topics (Coronavirus). World Health Organization. 2020. access: 2020-01-19
[5] WHO. Infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected. World Health Organization. 2020. access: 2020-01-19
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