新冠病毒的『怪』现象
2020/3/9 22:25:06杏林小草 杏林小草

     这节课回答一下大家发现的新冠病毒『怪』现象。打了引号说明这些现象并不奇怪，无非知识点藏得有点深，乍一看觉得困惑罢了。

     怪现象1：病死率竟然再次回升。

    

    粗病死率变化

     杏林小草：病死率 = 死亡患者数/患者总人数，现在疫情还没有完全结束，我们并不知道准确的分母(患者总人数)。同样，有些患者仍在治疗当中，现在也不知道最终结局如何，因此，分子(死亡患者数)也是不准确的。

     现在公布的病死率仅仅是根据当前的死亡患者数和患者总人数进行粗略估计。目前观察到的新冠病毒死亡病例，从发病到死亡需要经历2～8周时间。随着疫情受到控制，患者总人数(分母)增长速度明显放缓，这时候见到的粗病死率增加纯粹是统计原因，并不是病毒毒力增强。

     其实，我们相信真实的病死率应该低于目前的估算值，因为轻症患者没能充分诊断，分母小于真实情况，算出来的比值自然偏高。

     怪现象2：出院患者病毒核酸再次转阳性(“复阳”)。

     杏林小草：我们跟新冠病毒打交道不过2个多月时间，它还有很多秘密没有展示出来。揭示这些细节需要深入研究，可能要花几年甚至更长时间。

     防治工作可不能等，怎么办呢？这时候就需要进行合理猜测，比如，出院标准就参考了SARS冠状病毒——反正它俩是亲戚，也只能这样照猫画虎了。

     照猫画虎可能蒙对，也可能猜错，需要在实践当中进行检验。如果实践证明效果很好，我们就沿用这个标准；如果效果不好，我们就修改标准。这个过程就是经典的科学方法——提出假说 → 验证假说 → 修正假说。

     针对“复阳”问题，目前使用的诊疗方案做了相应修正，建议患者出院后继续居家隔离14天，杜绝康复期排出病毒带来的潜在传染风险。

     为什么说这种传染风险是“潜在”的呢？因为活病毒和死病毒都能使核酸试剂出现阳性，换句话说，核酸检测并不能判断病毒活力。先前对康复患者的追踪随访并没有看到家属大面积染病的情况，估计即使“复阳”也不太可能成为传染源。

     当然，这是初步估计，彻底弄清楚还需要时间进一步研究。目前的考虑是居家隔离成本低，在研究结论出来之前还是坚持出院后继续居家隔离2周为好。

     康复期还能继续排出病毒，是不是有点奇葩？

     这不是罕见现象，我们熟悉的流感、呼吸道合胞病毒都有类似情况，有些患者甚至在症状消失后持续排毒长达数周时间。

     坊间曾有人猜测“复阳”是新冠病毒“慢性化”的表现。讲真，现在就认定慢性化为时过早，不如让子弹飞一会儿。

     还有人猜测“复阳”是因为患者再次感染新冠病毒。这个猜测并不符合抗病毒免疫规律——免疫系统战胜病毒之后也会凯旋而归，不过，撤退至少要花费数周时间。短短几天卷土重来的可能性很小。实际上“复阳”的患者并没有症状，要不是多次复查均为阳性，恐怕大家还不太相信。

     怪现象3：新冠病毒开始感染宠物犬了。

     杏林小草：宠物犬感染新冠病毒的明确案例目前只有香港这一个：

    

    港府公告

     宠物犬多次化验均为弱阳性，说明犬类还不是新冠病毒的适宜宿主，我们相信这次事件纯属偶然。

     其实，我们一直尝试给各种实验动物接种新冠病毒制作动物模型。因为动物模型有助于理解新冠病毒的发病机理，开发出新药之后也能先于人类进行药物测试。

     狗是常见的实验动物品种，然而，到目前为止我们只在恒河猴和转基因小鼠身上成功感染新冠病毒：

    

    世卫组织联合报告

     医学是一门概率科学，只要样本足够大，总能遇到打破常规的小概率事件，病毒跨界也是这样。由于概率很低，日常养宠很难遇到，宠物主人注意饲养卫生即可。

     怪现象4：新冠疫情才两个多月，病毒已经变异。

     杏林小草：变异是生命过程中必然伴随的现象，因为遗传物质在复制过程中有一定概率出错，特别是RNA病毒：

    

    不同生物突变率比较

     新冠病毒属于RNA病毒，出现变异完全在意料之中。别说疫情已经有两个多月了，就算同一位患者的同一份标本，肯定存在若干株细微变异的新冠病毒(前提是下血本做基因测序，比较适合人民币玩家?)。

     庆幸的是，虽然我们监测到新冠病毒基因发生改变，但是病毒的传染性、致病力还没有出现明显变化。

     如果传染性、致病力只有细微改变，通常不会产生实质影响。乙肝病毒就是典型例子，它至少有9个基因型，各自占领不同的区域：

    

    HBV基因型全球分布情况

     从基因角度看，乙肝病毒“品种”丰富，还有鲜明的地区特色。然而，不同基因型的乙肝病毒在传染性、致病力方面并没有重大差异。不管在国内还是在国外，不管是(中国的)南方还是北方，疫苗、检测、治疗都是同一套方案。

     怪现象5：专家预测的结束日屡屡推迟。

     杏林小草：传染病扩散跟天气一样都是混沌系统，只有短期预报的可信度比较高，能够直接拿来参考。

     中期、长期预报的结果不能直接套用，它更像某种大趋势的定量描述。比如，3月1日钟院士预测疫情在4月底结束，说明他持乐观判断。3月9日钟院士预测疫情要到6月才能结束，说明他发现了一些不利因素。下一步的防疫工作就要努力消除这些不利因素。

     外行看热闹，内行看门道，就是这个意思。

     怪现象6：佛系抗疫竟然成功，羡慕嫉妒恨。

     杏林小草：讲真，别人还没到交卷的时候，现在说成功还有点早。欧美韩日我就不提了，就连世界卫生组织表扬过的尖子生新加坡，现在的情况也挺悬的：

    

    新加坡疫情

     新加坡的策略有一个漏洞——无症状阶段的传染。这种现象已经证实了，论文发表在新英格兰医学杂志上，研究者不仅在标本中找出完整的病毒颗粒，还用病毒培养证实这些病毒是活的：

    

     无症状人群的规模有多大，现在还不清楚。先前中国疾控中心做了一个大样本分析(7万多例)，无症状感染者大概占1.2%。然而，中国疾控中心的样本主要来自病例报告系统，没有症状的话很难纳入统计。

     近期有几位日本学者发布了预印本(未经同行审议的预览版论文)，他们利用武汉撤侨和钻石公主号邮轮乘客这两个人群的筛查和发病情况进行推测，结论是无症状比例分别是41.6%(撤侨研究)、17.9%(邮轮研究)。

     进入“零新增”阶段之后，无症状传染源有可能成为本地疫情死灰复燃的源头；在本地疫情结束之后，境外回流的无症状传染源有可能削弱入境检疫手段的效力。留意新加坡防疫工作的表现，从中可以推测无症状传染的规模，对我们后续的防疫工作很有借鉴价值。

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