第182课 吃完铁剂就吐，要不要补？
2020/6/22 22:09:26杏林小草 杏林小草

     上周我们集中回答了一批“刁钻”的问题，有同学在评论区里追问：吃完铁剂就吐还要不要补？如果要补，应该怎么补？

     呕吐是铁剂的常见副作用，这个副作用跟剂量有关系。过去，儿童缺铁性贫血特别高发，而且缺铁程度偏重，普遍采用较高的治疗剂量，服药后呕吐是家常便饭。

     现在已经普及了儿童缺铁筛查，严重缺铁性贫血并不多见，使用较低的治疗剂量(元素铁3mg/kg)就能达到满意效果，服药后呕吐的现象大多是偶发，程度也比较温和。假如遇到喂完铁剂之后激烈呕吐，或者频繁出现服药后呕吐，应当先检查一下剂量是否得当，尤其是看错喂错剂量。

     如果剂量得当，就要尝试更换铁剂品种。反复多次仍然不能解决，那就需要动用静脉补铁了。

     幸好，上面提到的极端情况并不多见，这节课我们来详细讨论最常见的情形——每天服用一次铁剂，偶尔出现服药后呕吐，要不要补？怎么补？

     这种情况至少有三种解决方案，各有各的合理性?

     方案1：吐就吐，不用补

     这个方案的依据是：

     1. 人体吸收铁的主要部位是十二指肠和空肠上段。

     2. 铁剂是空腹服药，药物在胃部的停留时间不长，很快进入十二指肠、空肠上段。

     3. 除非服药之后立刻出现剧烈呕吐，不然，还是有相当剂量顺利抵达吸收部位，不至于完全无效。

     现在采用元素铁3mg/kg这个剂量，很少造成即刻剧吐，为了避免家长混淆造成反复喂药，索性一刀切(不补)。

     4. 就算服药之后立刻出现剧烈呕吐，只要不是频繁出现，最终对治疗的影响很有限。

     这一点大家可以联系上节课讲过的知识：口服铁剂的疗效顺序是每天一次 > 隔天一次 > 隔两天一次 > 隔三天一次 > ... > 每周一次(隔七天一次) > 弃疗。

     方案2：吐就补，但是仅限一次

     这个方案的依据是：

     1. 治疗儿童缺铁性贫血，铁剂的剂量范围是元素铁3mg/kg～6mg/kg。绝大部分患儿取最低治疗剂量(3mg/kg)即可。

     2. 如果患儿采用最低治疗剂量，那么吐药后只补一次，肯定不会超过6mg/kg的剂量上限，仍然是安全的。

     方案3：以1小时为界，服药>1小时才呕吐的，不需要补喂；服药≤1小时就呕的，只要原有剂量为3mg/kg(元素铁)，可以在当天补喂一次(也仅限一次)。

     聪明的同学应该看出来了，方案3其实是方案1和2的合体?以“1小时”为界，超过这条界线就按方案1处理；没有超过这条界线，就按方案2处理。

     “1小时”这条界线是怎么来的？主要是铁吸收试验确定的：科学家先请志愿者空腹服用铁剂，随后，不同组的志愿者在不同时间进食，实验用的食品含有干扰铁吸收的物质。

     研究表明，30分钟内进食明显干扰铁剂吸收；30分钟～45分钟再进食，干扰作用明显减弱。1小时后才进食，几乎没有干扰。

     既然这三种方案都是合理的，我们可以根据生活习惯选择方便顺手的方法。2017年，我给常住美国的老病号们布置了一个任务，请他们帮我问问自己社区的儿科医生喜欢哪种方案。结果很有意思：

     亚裔为主的社区，那里的亚裔儿科医生更倾向于推荐方案3。

     白人为主的社区，那里的白人儿科医生几乎清一色推荐方案1。如果家长流露出担心剂量不够的意思(这是小调查中设计的戏码?)，他们通常会告诉家长改用方案2。

     这个小故事告诉我们：医疗决策需要考虑风俗、生活习惯这些社会文化因素，这也是医疗复杂性的一个体现。

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