第184课 一个曲折的补铁故事
2020/7/6 22:31:14杏林小草 杏林小草

     这是一个真实案例，已经得到家长同意，并按家长要求只提供数据摘录，不提供截图。这节课只讨论跟医学有关的部分，所以，事件经过仅仅摘取最核心的信息。

     另外，为了方便同学们拿着化验单对比，化验指标旁边标注了常用的英文缩写。

     首次就诊时，宝宝刚满1岁，除了辅食添加不顺之外，没有其它特殊病史，也没有明显异样。在当地县医院做的缺铁筛查，结果如下：

     血红蛋白浓度(Hb)：85g/L；

     血清铁蛋白(SF)：8μg/L。

     我给的意见：服用铁剂，三个月后复查。

     治疗第1个月，家长因为看了“某搜索引擎”上找到的资料，顿时担心起铁剂过量，忍不住自己提前复查，结果如下：

     血红蛋白浓度(Hb)：96g/L；

     血清铁蛋白(SF)：204μg/L。

     我给的意见：服用铁剂，不用减量，不用担心，照样3个月后复查。

     治疗第2个月，家长还是放心不下，决定复查，结果如下：

     血红蛋白浓度(Hb)：103g/L；

     血清铁蛋白(SF)：5μg/L。

     我给的意见：继续服用铁剂，不要想太多。

     事情的大致经过已经介绍完了，别看三次建议都是“服用铁剂”，背后的考量可是千差万别。

     首次就诊的情况最简单——血清铁蛋白(SF)出现降低，而且达到了诊断标准，可以确诊缺铁性贫血。使用铁剂的理由充分，给出“服用铁剂”的意见毫无悬念。

     血清铁蛋白(SF)这个指标很容易受到干扰，而且干扰因素就在我们身边。有意思的是，铁蛋白受到干扰之后只有一种表现，那就是升高。于是，铁蛋白低于正常相当于“情况属实”。

     因此，铁蛋白降低达到诊断标准就能信心满满地确诊缺铁性贫血。

     儿童缺铁性贫血既要调整饮食，又要口服铁剂。这两种方法提供的铁元素都是通过消化道吸收进入人体。

     消化道的吸收能力存在上限，这个瓶颈决定了整个治疗需要好几个月的时间，也决定了不会一下子“吃成胖子”，因此，只要缺铁性贫血诊断明确，治疗期间并不需要频繁抽血复查。

     医生可能会要求每个月复诊，那是为了监督治疗进展、协助解决治疗上遇到的副作用或者困难；至于抽血复查，只需要2～3个月一次。

     隔这么久才复查，会不会吃过头了还蒙在鼓里？

     这种担心是多余的——随着铁储备增加，消化道会自动减少铁元素的吸收量。只要人体的铁代谢调控机制正常，很难“吃过头”。

     当然，像地中海贫血这类疾病可以扰乱铁代谢调控，这时候确实存在“吃过头”的风险。幸好，这类疾病大多可以通过询问病史、体格检查找到蛛丝马迹，这些评估已经融入到诊疗过程中。只要在医生指导下服用铁剂(而不是自己DIY用药)，就不会错过风险评估。

     治疗第1个月，家长轻信“某搜索引擎”提早复查，短短一个月血清铁蛋白(SF)竟然激增25倍。为什么不让家长停药？为什么连剂量也不减？为什么还敢说“家长不用担心”这种话？

     现在就来解释背后的道理。我们看到，宝宝治疗前的血红蛋白浓度(Hb)是85g/L，经过一个月的治疗已经恢复到96g/L，增幅是96 - 85 = 11g/L。治疗第一个月能让Hb增加超过10g/L，这样的效果可以再次印证缺铁性贫血的诊断没有问题。

     儿童缺铁性贫血的恢复过程已经研究一个世纪，基本规律已经确定清楚：血红蛋白浓度(Hb)先恢复，血清铁蛋白(SF)最后恢复。这个规律在不同的研究人群中都得到了验证；而且，随着科学技术进步，我们还用新的研究方法重做实验，同样可以稳定再现。

     可见，这个恢复规律经受住了考验，值得信赖。换句话说，如果化验指标的变化违背这一规律，可以认为化验结果有问题(受到干扰)。

     宝宝复查血红蛋白浓度(Hb)是96g/L，还没有恢复到正常水平。同期的血清铁蛋白(SF)却飙到了204μg/L，显然违背了上述规律，据此推定这是干扰造成的假象。

     那么，“干扰源”在哪里呢？“干扰源”是不是某种隐患呢？

     血清铁蛋白检查很容易受到干扰，像感冒这样的平常小病(哪怕症状极其轻微或者完全没有症状)，甚至是接种疫苗这样的日常操作，也会产生干扰。特别是儿童期，各种小伤小病简直是家常便饭，知道有干扰，却找不到“干扰源”，这才是常态?

     幸好，从概率上讲，没有找到明确“干扰源”通常意味着问题并不大，家长不需要特别担心。

     另外，严重疾病往往会削弱铁剂效果，拖慢缺铁性贫血恢复，甚至完全无效。在治疗过程中我们还会监测血红蛋白浓度(Hb)变化。如果血红蛋白浓度(Hb)恢复符合预期，也可以从另一个侧面佐证隐匿的“干扰源”并不是严重疾病。

     宝宝的血红蛋白浓度(Hb)能从85g/L恢复到96g/L，完全符合预期，因此，我不担心存在什么严重隐患，仍然可以2～3个月后再抽血复查。

     血清铁蛋白(SF)的数值实在吓人，家长就是不放心，又该怎么办？

     如果家长需要“眼见为实”才能打消顾虑，也可以提早复查。儿童常见的急性疾病大多需要10天左右的病程(包括没有出现症状的隐性感染者，体内的炎症过程大概也需要类似的时间)。在“干扰源”消失之后，铁蛋白通常还要飘上几天到十几天才能恢复到应有水平。

     常见急性疾病的病程(十天)，加上疾病自愈后铁蛋白“继续飘荡”花费的时间(十几天)，总共需要二十多天(取整一下就是1个月)。假如家长要求复查，我通常建议复查间隔不要低于1个月。

     为了减少不必要的采血复查，我还会在等待期过半的时候再跟家长沟通一次，争取缓和家长焦虑情绪。

     治疗第2个月，家长还是忍不住提前复查了。幸好，这次没有碰到幺蛾子，全部指标符合预期。

     讲到这里，可能有同学会问：第2个月的血红蛋白浓度(Hb)只涨了103 - 96 = 7g/L，这个增幅没有上次那么多呀，是不是铁剂也会耐药呢？

     不是的。血红蛋白浓度(Hb)并不是匀速恢复的，随着病情好转，后续月份出现增速下滑也是正常现象，并不是“铁剂耐药”。

     治疗前的血清铁蛋白(SF)还有8μg/L，治疗2个月复查只有5μg/L，不增反降难道也正常？

     是的。任何检查都有误差，如果我们把误差的影响也考虑进去，可以认为8μg/L和5μg/L这两份报告的数值是一样的。

     根据儿童缺铁性贫血的恢复规律，血清铁蛋白(SF)要等到最后阶段才会恢复。我们看到，治疗2个月复查的血红蛋白浓度(Hb)还没有达到正常水平。因此，这个时候的铁蛋白水平跟治疗前一样，完全符合已知规律，并不是铁剂无效。

     分享这个故事，一方面帮助大家灵活运用学到的知识，另一方面也是提醒：医学是一门专业，有很多规律是反直觉、反常识的。

     按照直觉和常识，监测当然是“越密越好”；然而，今天分享的案例告诉我们，监测太密也会引入干扰，带来烦恼，反而不好。

     我们的大脑特别喜欢直觉和常识，要克服它们的影响需要反复学习。对医学理解越深刻，越能配合医生工作，这就是大家参加精讲班的回报，也是老学员能优先得到优质医疗资源的原因。

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