第199课 脂肪肝与胆囊结石
2020/11/23 22:52:11杏林小草 杏林小草
上节课留了一道思考题：小张有“胆囊结石”病史多年，某天突发胆绞痛送往医院急诊，如果当时做了肝功能检查，最有可能出现哪种情况？
答案：ALT、AST正常或轻微升高，ALP、GGT明显升高。
详细解释之前需要补充一下胆绞痛的背景知识。
我们知道，待在胆囊里的结石，一般没有症状。如果结石离开胆囊，而且一路顺风，通常也不会有症状。
怕就怕卡在半道上，引起平滑肌痉挛，出现胆绞痛：
胆绞痛的部位及机制
上图的红色爆炸形是典型胆绞痛的部位(上腹偏右)，黄色爆炸形则是放射痛的典型部位(右肩前后)，蓝圈圈出来的地方展示了胆囊结石卡住的样子(请点击图片拖动放大)。
胆汁能帮助消化，胆囊一般在进食之后收缩，胆囊结石喜欢在这种时候外逃。这就是胆绞痛喜欢在饭后发作的原因。
胆囊结石卡在胆管处，除了引发胆绞痛之外，还会造成胆汁排泄不畅。这时候胆汁里的ALP(碱性磷酸酶)、GGT(γ-谷氨酰转肽酶)就会跟随胆汁绕道进入血液。这时候抽血化验，很容易见到ALP、GGT明显升高(?戳这里复习)。
胆管系统是一个封闭管道，一旦下游被堵，压力就会逆行传导到上游。胆管系统的最上游就是肝细胞，因此，胆绞痛患者出现肝细胞受损并不稀奇。
不过，大多数情况下，结石卡住的时间很短。等结石顺利通过之后，不仅胆绞痛缓解，肝细胞受到的影响也随着结束。
这样的患者不太容易出现严重肝细胞损害，因此，ALT(谷丙转氨酶)、AST(谷草转氨酶)升高的幅度很小。
以上分析合起来就是答案：最有可能出现ALT、AST正常或轻微升高，ALP、GGT明显升高。
介绍完常见情况，我们再来看少数状况——结石赖着不走。
这时候胆汁内的物质持续绕道进入血液，包括胆红素。血液里的胆红素过高，这种情况就是黄疸。
下游胆管已经在肝脏以外了，统称为“肝外胆管”。这种肝外胆管“塞车”造成的黄疸就叫做肝外胆汁淤积性黄疸，它的肝功能化验特点跟上节课介绍的肝内胆汁淤积性黄疸一样。
我们通常靠影像学检查(超声、CT、MRI)进一步区分——肝外胆管比较粗大?，可被影像学检查显示出来。
分辨肝外和肝内这两种不同的胆汁淤积性黄疸很有意义，因为成年人的肝内胆汁淤积性黄疸相对好治，而今天介绍的肝外胆汁淤积性黄疸就不好惹了。
就拿胆绞痛来说吧，假如结石一直赖着不走，跟着就会发生急性胆管炎。
胆管系统
从上图可见，胆管系统最终通往肠道，那里有很多细菌。卡在胆管处的结石会阻止上游无菌的胆汁向下冲刷。肠道里的细菌抓住这个千载难逢的机会悄悄蔓延上来，侵入胆管形成急性胆管炎。
急性胆管炎是一种非常凶险的细菌感染，单用抗生素很难治好，还必须实施紧急手术把老赖(结石)清走，恢复胆汁的排泄。
除了急性胆管炎之外，急性胰腺炎也值得注意。请留意上图的一个细节：胆管跟胰管共用一个出口。
假如结石卡在这个公共出口，胰管会受到影响。胰管里流淌的是胰液，它富含消化酶，所以，胰液倒流的后果就是自己消化自己?
这个恐怖的场面就是急性胰腺炎。
本期精讲班的主题是NAFLD，它跟胆囊结石也有不可告人的联系——NAFLD患者罹患胆囊结石的几率大概是正常人的2倍。这又是什么情况呢？
我们知道，结石本质上是一种过饱和溶液析出结晶的现象：
过饱和溶液析出结晶
中学化学课讲过，物质溶解存在一个上限，叫做溶解度，它是浓度可能到达的最高值。
特殊情况下也会出现浓度超过溶解度的状况，这叫过饱和溶液。这种溶液很不稳定，迟早要把超编的部分“吐出来”(析出结晶)。
NAFLD患者常常合并胆固醇代谢紊乱，具体来讲是胆固醇过剩。肝细胞为了维持胆固醇平衡，会拼命往胆汁里排泄过剩的胆固醇。
胆囊在储存胆汁的过程中，还会吸收胆汁里的水分。对正常人来说，这些都没有什么关系。但是NAFLD患者就不一样了，他们的胆汁胆固醇含量超过正常人，在胆囊的浓缩过程中，胆固醇浓度很可能会超过溶解度，析出胆固醇结晶。
这种以胆固醇结晶为主体的结石叫做胆固醇结石，是NAFLD患者最有可能遇到的胆囊结石类型。
课后思考题：得了胆囊结石，要不要手术？能不能保留胆囊、只取结石？
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