第200课 胆囊结石要不要手术？
2020/11/30 22:01:09杏林小草 杏林小草
上节课留了两道思考题：
1. 得了胆囊结石，要不要手术？
2. 如果做手术，能不能保留胆囊、只取结石？
先来看第一题，得了胆囊结石，要不要手术？
答案：要不要手术主要看有没有胆绞痛：
从未出现胆绞痛发作，不需要手术；
曾有过胆绞痛发作，哪怕只有一次，哪怕并不厉害，也应当手术。
从统计数字看，80%以上的胆囊结石患者从未有过胆绞痛，因此，上述答案也可以浓缩成一句：通常不需要，除非胆绞痛。
可能有同学会奇怪：胆绞痛有可能造成急性胆管炎、急性胰腺炎等致命并发症，为什么非要等到胆绞痛了才做手术呢？立刻斩草除根就不香吗？
等待过程中确实存在风险，不过，我们考虑风险不能只看“有没有”，还要看“有多高”，以及是否“可控”。
从未发生过胆绞痛的胆囊结石患者，未来一年发生胆绞痛的风险只有0.7%～2.5%。首次发生胆绞痛时，很难遇到急性胆管炎、急性胰腺炎(概率不足千分之三)。
可见，风险水平不算高。
严重急性并发症的发生发展也有一个过程，从胆绞痛发作算起至少需要4小时。胆绞痛相当难受的，可以疼得冒冷汗，还可能触发神经反射引起恶心、呕吐。
一句话，几乎不可能错过这个告警信号。只要胆绞痛发作之后及时就医，以目前的医疗技术还是可以做到早期发现的。对了，这种在密切监测下发现的急性胆管炎、急性胰腺炎，应该算“超早期”(比早期还要早期)。这时候开展积极治疗往往能取得不俗的效果，不光死亡率很低，甚至还不会遗留后遗症。
这说明风险是可控的。
以上知识告诉我们：以胆绞痛为信号选择手术时机确实“有”风险，但是风险程度“低”而且“可控”。
再来看第二题：需要做手术的话，能不能保留胆囊、只取结石？
答案：不能。胆囊结石是一种结晶现象，患上胆囊结石说明胆汁中的某种成分含量过高。胆囊有浓缩胆汁的功能，保留胆囊就意味着复发难以避免。实证数据表明，采用保留胆囊的治疗方案，5年内的复发率高达60%。
随着胆囊结石复发，胆绞痛也会卷土重来，别提还有急性胆管炎、急性胰腺炎这些大boss了?
可能有同学会问：要是铁了心不做手术，能不能吃药消石呢？
拒绝手术的患者可以尝试熊去氧胆酸，它是一种助溶剂，能够提高胆固醇在胆汁中的溶解度。患者服药1个月左右，胆绞痛发作的风险开始降低；半年后，有一部分患者的结石完全溶解消失。
哇塞，这么棒的药物为什么不推荐呢？
因为统计发现只有胆固醇纯度高的小结石才能做到结石完全溶解。这个发现跟熊去氧胆酸的药理机制是吻合的：
1. 它只能增加胆固醇在胆汁的溶解度，对其它结石成分几乎没有帮助；
2. 结石越小，越容易溶解。
在胆囊结石患者中，只有不到10%符合上述特点，这就是手术会成为首选方案的原因之一。
另外，熊去氧胆酸并不能根本解决胆汁胆固醇含量过高的问题，停药之后容易复发。手术摘除胆囊之后消除了胆汁浓缩和结石沉积的场所，可以避免复发。这是手术成为首选方案的另一个原因。
发生过胆绞痛，但是铁了心不做手术的胆囊结石患者，口服熊去氧胆酸的主要目的其实是降低胆绞痛再次发作的风险，而不是溶解结石。
需要注意的是，熊去氧胆酸并不能完全避免胆绞痛再次发作，而且长期效果还缺乏更扎实的证据，因此，拒绝手术的患者还应该特别当心：
1. 遇到腹痛需要及时就医。这里用的是“腹痛”而不是“胆绞痛”，因为胆绞痛反复发作之后，疼痛症状可能会变得不那么典型。
2. 定期重新评估身体对严重并发症的耐受能力。随着年龄增长，慢性病增多，人体对严重并发症更加敏感，治疗难度增加，抢救成功率降低。通过定期评估了解客观情况变化，心态说不定也会跟着转变。
老实说，这节课的知识点在以前的课程就讲过了，今天只是把这些零零散散的知识点重新梳理一遍。
梳理用的思路是“如何看待风险”，我觉得这才是本节课的重点。因为医疗是一项风险服务，如何看待风险贯穿医疗全过程。
我约一位患者详谈，往往要聊半小时甚至更久，有相当一部分时间就是在分析各种风险——误诊、副作用、并发症等等，以及碰到这些状况之后如何处置。
思考题：NAFLD患者更容易得胆囊结石，要不要吃点熊去氧胆酸预防一下？请使用这节课学到的看待风险的方法来分析。
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