第201课 胆囊结石的常见问题(1)
2020/12/7 22:36:06杏林小草 杏林小草
上节课收集了一下有关胆囊结石方面的提问，大家留言很踊跃，看来要分成两节课才能答完，今天是第一部分。
Q1：胆囊切除手术风险大吗？
A：胆囊并没有特别重要的生理功能，也不是性命攸关的重要器官，不过，它占据的位置比较特殊，使得摘除过程变得复杂。
手术可以按风险和难度分为四个档次，一级手术风险最低、过程最简单，四级手术风险最高、过程最复杂。胆囊切除术属于三级，是风险较高、过程较复杂的一类手术。
由于手术带来的风险远高于无症状胆囊结石，因此，从未出现胆绞痛发作过的患者不应该预防性切除胆囊。
Q2：微创手术摘除胆囊会不会更安全一些？
A：平时讲的“微创切胆囊”其实是腹腔镜下胆囊切除术。这种手术方式同样面临胆囊特殊位置的挑战，因此，它也是风险较高、过程较复杂的三级手术。
由于腹腔镜的视野没有开腹手术那么开阔，主刀医生的操作也不能像开腹手术那样自如，腹腔镜下胆囊切除术的严重并发症率略高于开腹手术也就不足为奇了。
从这个意义上讲，腹腔镜切胆囊的“微创”仅仅体现在表面上(皮肤切口小)，内部的创伤以及手术风险并不低。
腹腔镜下胆囊切除术
Q3：那，我还能选腹腔镜切胆囊吗？
A：腹腔镜下胆囊切除术也有自己的优点，除了皮肤切口小以外，术后的住院时间明显短于开腹手术，部分患者甚至可以第二天出院。由于术后管理比较简便，已有不少指南把腹腔镜下胆囊切除术列为首选方案。
当然，在选择手术方案时，还需要特别注意这几个细节：
1. 术后能较快出院，一部分原因是小切口愈合快，并不代表它是低风险手术，也不代表迟发并发症少。
2. 腹腔镜切胆囊对患者的身体条件有一些特殊要求，对手术团队也有技术要求。如果医生评估之后认为不适宜腹腔镜，请不要霸王硬上弓。
3. 术前评估没问题的患者，仍有一部分无法顺利切除，需要中途转开腹手术。这是因为现有的影像学检查还无法显示全部不利因素，有些问题只能在手术过程中发现。
Q4：切除胆囊会不会影响消化？
A：有可能影响消化功能。胆汁的生理作用就是帮助油脂消化，经过胆囊浓缩过的胆汁效果更好。切除胆囊之后，人体消化油脂的能力会下降，未经消化吸收的油脂最终变成粑粑的一部分。油腻腻的粪便比较稀烂、滑溜，因此，患者除了感到“吃东西难消化”以外，还可能表现为腹泻。
幸好，人体会自动调整自己的状态，大部分患者经过数周到数月时间就能适应，相关症状跟着自行消失。
Q5：我妈切胆囊三年多了，现在稍不注意就会拉稀，这得怎么办？
A：可以记录一段时间的饮食和排便情况，找出容易诱发腹泻的食物，避开这些食物即可。有一部分研究还发现膳食纤维可以减轻胆囊切除造成的腹泻，虽然效果还需要进一步研究，但是考虑到膳食纤维安全、简便，我通常也会让患者试一试。
如果饮食调整之后，腹泻现象仍然无法缓解，就要警惕是不是合并了其它疾病。
Q6：爷爷有胆囊结石，发作过好几次，今年93岁肯定做不了手术，这种情况可以吃熊去氧胆酸吗？
A：可以，但不是必选。熊去氧胆酸减少胆绞痛再发风险的研究，有一部分就是来自老年人群体(包括高龄老人)。研究结果显示，熊去氧胆酸能够降低一部分风险，降幅在50%上下。这个效果只能算“麻麻地”(一般般)，所以，熊去氧胆酸的地位仅仅是辅助。
老年人大多还有其它慢性疾病，已经服用多种药物，加熊去氧胆酸之前需要考虑其它疾病和已有药物的相互影响。假如个体情况不适宜再加熊去氧胆酸，可以不加。
Q7：熊胆是不是比熊去氧胆酸更好？
A：不是。胆汁其实是肝脏的排泄物，不仅成分复杂，还可能存在有毒成分——嗯，肝脏是解毒器官，把毒物排入胆汁也是肝脏解毒的一种方法。
药用的熊去氧胆酸是化学合成的，纯度非常高，远比熊胆安全，价格更低，还没有坐牢风险，不香吗?
“熊去氧胆酸”为什么有个“熊”字呢？因为最早在熊的胆汁里发现这种物质，就用熊的名字开头。这种取名字的方法就是第59课讲过的习惯命名法。
Q8：我有NAFLD，暂时还没有胆囊结石，能不能吃熊去氧胆酸预防一下？
A：不建议NAFLD患者常规服用熊去氧胆酸预防胆囊结石，因为：
1. 80%以上的胆囊结石患者不会发生胆绞痛；
2. 发生胆绞痛之后的风险又是可控的；
3. 长期使用熊去氧胆酸的风险和收益还需要进一步研究。
例外情况：如果NAFLD患者采用手术、严格饮食限制等强力方式减肥，可以短期使用熊去氧胆酸。这是因为强力减肥可以动员体内的胆固醇通过胆汁排泄，增加胆汁的胆固醇浓度，胆囊结石风险自然跟着增加。服用熊去氧胆酸能够降低风险，降幅可达60%～80%。
强力方法造成的胆固醇排泄增加大约持续数月时间，随后胆囊结石风险回落到减肥前的水平，这时候可以停用熊去氧胆酸。
如果强力方法能取得稳定效果，长期来看，胆囊结石风险可以缓慢恢复到接近正常人的水平。
胆囊结石风险变化示意图
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