第202课 胆囊结石的常见问题(2)
2020/12/16 22:45:08杏林小草 杏林小草
这节课接着回答有关胆囊结石的提问(问题编号跟着上节课顺延下来，方便大家查找)。
Q9：不吃油腻食物就能避免胆绞痛，这样不就可以免挨一刀了呢？
A：油腻食物并不是胆绞痛发作的必须条件，有些患者的胆绞痛跟油腻食物就完全无关，怎么吃都不发作。
当然，也有些患者的胆绞痛确实跟油腻食物密切相关，每次发作前都吃了油腻食物。还有一部分患者有时相关、有时无关，比薛定谔还薛?
我们还没有办法预测胆囊结石患者到底归属哪一种情况，习惯上会要求发作过胆绞痛但尚未手术的患者避开油腻食物。
至于无症状胆囊结石患者能不能通过避开油腻食物达到预防胆绞痛的目的，现在还是未知数。
Q10：我有胆囊结石，没有发过胆绞痛，要不要吃点熊去氧胆酸让它保持不痛呢？
A：不建议，因为80%以上的胆囊结石患者不会发生胆绞痛，白白吃药的概率有点太高...另外，熊去氧胆酸预防胆绞痛发作的效果能不能长期维持，这个问题还没有彻底弄清楚。
Q11：听说动脉硬化之后，里面也有胆固醇结晶，能不能也吃点熊去氧胆酸溶化它？
A：动脉(粥样)硬化发展到一定程度，确实会在病灶内部出现胆固醇结晶。不过，熊去氧胆酸在血液里待不住，你可别指望它能把这些胆固醇溶解掉?
更重要的是，动脉硬化病灶内部出现的胆固醇可不是简单的“浓度超过溶解度析出结晶”，而是炎症细胞搬运进去的(这个过程非常复杂，此处就不展开了，感兴趣的同学自己看图)。
对抗这种炎症最有效的方法是他汀类药物。嗯，他汀不仅降血脂，还能抗炎，能成为治疗动脉硬化的关键药物，确实有两把刷子。
动脉粥样硬化
Q12：我有NAFLD、胆囊结石很多年，这两年吃药降脂已经达标，这个结石会不会顺便也消掉？
A：理论上应该有效果。NAFLD患者的胆囊结石几乎全是胆固醇结石，这是因为肝脏为了保持脂代谢稳定，增加了胆固醇的排泄。肝脏的排泄物就是胆汁，于是胆汁里的胆固醇浓度增加，超出溶解度之后就会析出结晶，最终长大成结石。
随着血脂指标恢复正常，肝脏排泄胆固醇的现象也会减轻。如果胆汁的胆固醇浓度低于溶解度，已有的胆囊结石有望逐步溶解。不过，现有的降脂药临床研究并没有证实上述预测，估计跟临床研究观察时间还不够长有关，毕竟胆固醇结石的溶解速度非常慢。
总之，以目前的科技水平还没有哪一款药物可以较快解决胆囊结石的问题，胆囊结石也不是药物降脂的指征。青壮年通常不需要长期依靠药物控制血脂，饮食、运动才是长治久安的根本，需要减、停降脂药时还是按规范减量、停药为好，即使胆囊结石依旧存在。
Q13：用1杯橄榄油勾兑1杯苹果汁，摇匀一起喝下就能排结石。听说有人真的排出来了，还有照片，这种方法可取吗？
A：这种方法排出来的“结石”并不是胆囊结石。曾经有两位好奇的研究员收集了这些“结石”进行化验，发现它们的主要成分是脂肪酸。由此看来，这些物体应该是大量服用橄榄油带来的生理现象。我们知道，橄榄油的成分是甘油三酯，甘油三酯的消化产物就是脂肪酸。喝那么多橄榄油肯定来不及吸收，未被吸收的脂肪酸就在肠道里凝结成块...对了，这份实验报告还发表在2005年的柳叶刀杂志上(牛逼，破音～)。
用解剖学知识也能戳穿这个骗局：最粗的一段胆管也就8mm(直径)，跟圆珠笔芯差不多，这些硬币大小的东西怎么可能通得过？!
Q14：听说不吃早餐容易得胆囊结石，真是这样的吗？
A：是的。胆囊结石本质上是结晶现象，最早形成的结晶非常细小，只有显微镜才看到。进食可以引起胆囊收缩，把浓缩胆汁排入肠道，这些细小结晶就会随大流一起离开胆囊，把结石扼杀在萌芽状态。
一天只吃两餐，胆囊收缩变少，细小结晶得以逗留、长大，患上胆囊结石的风险自然也就提高了。
PS，不吃早餐并不能减肥。最近10年的研究表明，吃早餐可以给全天的新陈代谢“定调子”。如果不吃早餐，代谢反而容易出乱子，更容易超重/肥胖、高血糖、高血脂、冠心病...
Q15：我30岁，去年体检发现胆囊结石，目前相安无事。我怕年老体衰时它才兴风作浪，到时候受不起手术就惨了，不如趁现在还年轻就做掉它？
A：不需要。无症状的胆囊结石会缓慢趋于稳定，换句话说，无症状胆囊结石越到后面越不需要担心。
无症状胆囊结石发生胆绞痛的风险
对了，30岁到老还有几十年时间，说不定到时候就有更好更强的溶石药，也许将来连刀都不用开了呢?
Q16：胆囊结石的症状特指胆绞痛吗？
A：是的，胆囊结石很少引起胆绞痛之外的症状，如果症状不符合典型胆绞痛，请优先考虑其它疾病，而不是手术切除胆囊。要不然，白挨一刀不说，还有可能耽误发现真正的元凶，亏大了!
什么时候才需要考虑胆囊结石的非典型表现呢？应该在排除其它疾病之后?
Q17：怎样的肚子疼需要注意胆绞痛？
A：胆绞痛的特点总结如下：
疼痛部位 - 上腹部偏右，可以伴随右肩前后的放射痛。
疼痛性质 - 钝痛。
疼痛程度 - 很厉害，比一般的急性胃肠炎更疼，接近于分娩。可以伴随恶心、呕吐、大汗。如果在睡眠中发作，可以被疼醒。
疼痛波动 - 发作中间不会出现明显的轻重变化，疼痛程度较为恒定，改变身体姿势、肛门排气(放屁)、解大便对疼痛程度没有明显影响。
疼痛时长 - 30分钟～6小时。PS，一般超过4小时就要警惕严重并发症了。
缓解方式 - 自发缓解，或者通过药物治疗缓解。
再发方式 - 短则数小时，长则数年，没有明显规律。
油腻食物诱发并不是必需特征。
如果记不住那么多细节，大家只需要记住一点：遇到剧烈腹痛请及时就医，剩下交给医生去判断。
胆绞痛
Q18：有过一次胆绞痛，还没打上药自己就好了，这种也要切吗？
A：胆绞痛可以自发缓解，但是，自发缓解并不代表再发风险低，也不代表将来不会出现严重并发症。只要胆囊结石、胆绞痛的诊断明确，都应该接受胆囊切除术。如果没有更充分的理由(例如手术禁忌证)，不要抱侥幸心理。
Q19：听人说摘掉胆囊之后更容易得大肠癌，是不是真的啊？
A：确实有研究发现胆囊切除术与结直肠癌(大肠癌)发生率增加有关。这个发现并不影响胆囊切除术的开展，因为：
1. 风险增加的幅度很小(以至于有些教科书/指南干脆就不提这茬)。
2. 癌变之前要经历肠息肉阶段，发现并根治肠息肉的方法是肠镜。肠镜已经非常普及，而且肠镜治疗肠息肉的过程并不复杂(套用上节课学到的分级方法，肠镜切肠息肉是二级手术，可以在门诊开展)。
随着结直肠癌筛查得到普及(很多城市已列入政府福利)，有了这道防线，基本上不用担心胆囊切除术造成的结直肠癌风险。
结直肠癌的自然史
Q20：据说胆囊结石长到3cm以上必须切，就算没有症状也要切，是不是这样？
A：有一部分学者持有这种观点，他们的理由是3cm以上的胆囊结石可能增加胆囊癌风险。不过，胆囊结石的尺寸与胆囊癌之间的关系还没有研究清楚，而且胆囊癌的发生率很低，风险提高几十倍之后仍然是稀罕货。因此，以胆囊结石尺寸判断手术时机，还没有得到广泛认可。
我个人不会单纯因为胆囊结石比较大就建议患者去做手术，因为胆囊癌的发生也要经过漫长的过程，完全可以等几年看看将来有没有更准确的答案。
假如患者不仅仅胆囊结石较大，还出现了胆囊功能丧失等其它问题，那时候我会倾向于手术治疗。
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