第212课 肝癌筛查的几个答疑
2021/3/22 21:32:44杏林小草 杏林小草

     这节课继续回答肝癌筛查方面的提问。

     Q1：我是乙肝健康携带者，为什么也要筛查肝癌？

     杏林小草：体内存在乙肝病毒就有肝癌风险，包括携带者。

     是的，肝脏没有炎症、纤维化的携带者也有肝癌风险。可见，乙肝携带并不健康，我们在很久很久以前淘汰了“健康携带者”这个词，就是这个原因。

     Q2：为什么乙肝可以不经过肝炎、肝硬化就到肝癌呢？

     杏林小草：套用第210课的比喻来解释比较好理解：乙肝病毒不仅能谋杀“计大妈”，还能直接顶替“盛美人”。没有“炎老大”和“纤老大”加持，仅靠乙肝病毒单枪匹马也能达成肝癌成就。要是“炎老大”和“纤老大”也来帮忙，效果更加惊人?

    

     Q3：抗乙肝病毒药吃了很多年，病情长期稳定算是摆脱肝癌了吧？

     杏林小草：抗病毒治疗可以降低肝癌风险，只是风险下降速度有点慢，可能要用“年代”做单位(1个年代就是10年)。

     为什么这么龟速呢？因为乙肝病毒会把自己的基因镶嵌进肝细胞的染色体，这个过程叫病毒整合。

    

     上图最外围有标号的圆弧表示人的染色体，绿色小方块代表了乙肝病毒整合的相对频率。

     借用科幻小说《三体》的比喻，病毒整合相当于给肝细胞打上一个“造反”(癌变)的思想钢印。现阶段还没有成品药物可以解除思想钢印，只能静静等着这批肝细胞自然死亡。不巧，肝细胞的寿命还有点长?

     另外，现有的抗病毒药物只能把乙肝病毒压制在极低水平，就算验血测不到HBV-DNA，暗地里还有微量乙肝病毒继续悄悄感染肝细胞。

     可见，取得良好疗效仍然要坚持服药，并且定期复查。哪怕每次复查都是好消息，下次复查也要准时，不要偷懒。

     Q4：难道得了乙肝只能一辈子生活在肝癌的阴影之下吗？

     杏林小草：乙肝的肝癌风险也能细分出三六九等，“病毒大量复制 + 肝硬化”这种组合的风险最高。早期抗病毒治疗能够有效抑制病毒复制，减少肝硬化发生，避免患者滑入风险最高的境地。虽然没能完全摆脱阴影，起码还不是漆黑一片。

     畅想未来，我算谨慎乐观派，因为最近十多年陆续发现一些能够解除思想钢印的化合物，虽然距离临床使用还有很长一段路，但至少能看到曙光和前进的方向。

     Q5：我爸是老乙肝，以前隔半年拍一次彩超，有肝硬化之后好像还是半年拍一次。既然肝硬化之后危险度提升了，一年拍两次够不够啊？

     杏林小草：每隔半年做一次肝癌筛查，这个频率是通过临床实验确定下来的最佳值。肝癌属于中速生长的肿瘤，各种高危因素仅仅提高肝癌的发病率，并没有增加肿瘤的生长速度，缩短间隔并不能提高筛查效果。

     Q6：我只有脂肪肝，超声看肝癌不够准，做CT又怕辐射，是不是定期做磁共振更好？

     杏林小草：与乙肝不同，酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪肝患者预防肝癌的重点是积极治疗，而不是筛查。因为这两种肝病通过积极治疗(主要是生活干预)就能取得良好治疗效果——不仅基础肝病好转，肝癌风险也能较快下降。

     我对脂肪肝的治疗效果有信心，只是患者能不能坚持做下去，这个问题就...?

     Q7：我只有脂肪肝，既然超声看肝癌不够准，为什么还安排我去做超声？

     杏林小草：超声有很多用途，肝癌筛查只是其中一项。脂肪肝会降低超声发现肝癌的能力，但对肝硬化的识别影响较小。

     脂肪肝有可能发展为肝硬化，医生给脂肪肝患者安排超声检查，看看有没有早期肝硬化迹象，这也是合理的。

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