HPV感染与道德无关，别让骗子横行
2016/12/21 12:02:16 社団
HPV与宫颈癌的关系
北京协和医院 妇科肿瘤 李雷 副主任医师 副教授
按：也算科普之作。本来，错误的说法不值得反驳，但是流传发布出来，势必害人不浅。就不得不挺身出来，校正其对一般人的误导和蒙骗。其实，无论是科普还是反驳，都不是我的兴趣和个性。
彭彭大夫发布了一篇科普文章，《HPV有药可治吗？》(链接参见附注[1])。作为普及文章，道理也是浅显明白。不想有人跳出来驳斥一番，坚持抗病毒治疗对于HPV感染有效，还要求彭大夫拿出数据来说明为什么HPV无药可治(链接参见附注[2])。彭澎大夫坚定地再次强调，“HPV没有明确有效的治疗药物!”(链接参见附注[3])。
挑衅就是动力，无知仍需教育。我也无知，特地学习一番，想搞懂HPV是怎么一回事，草就以下一篇学习心得，努力用数据说话，尽量都标明出处。
HPV就是人乳头瘤病毒(human papillomavirus vaccination，简称HPV)，是一个拥有130多种亚型的大家族，分布在人体很多部位的皮肤和粘膜，男性和女性都有，最常见的就是口咽部、肛门生殖道。在种植粘膜的HPV亚型中，有40多种和生殖道感染有关。
HPV分为高危类型和低危类型，持续的高危病毒感染是导致宫颈鳞癌及其癌前病变的最重要的致病因素，几乎所有(>99.9%)病变中都有高危病毒感染。大部分口咽部肿瘤(63%)和几乎所有的肛门癌也和高危HPV的持续感染有关。
具体高危HPV的种类仍有争议，有人认为有15或16种之多，WHO认定其中13种最具致癌潜能：16，18，31，33，35，39，45，51，56，58，59和68型[4]。其中HPV 16和HPV 18导致了70%的宫颈癌，HPV 45和HPV 31则分别导致了5%和10%的宫颈癌。低危病毒是导致生殖道肛周疣的病原体，包括HPV 6，11，40，42，43，44，53，54，61和72型等。其中HPV 6和HPV 11就和90%的生殖道疣以及96%的尖锐湿疣有关，但不会导致癌变。有人认为宫颈癌前病变和宫颈癌经过“疣体”阶段，这是笑话，没有搞清楚HPV的分类分型。
1. HPV感染非常常见，通过性行为传播：
人乳头瘤病毒(HPV)是通过性生活传播的病原体中最常见的类型，全世界HPV感染的流行率高达10%[5]。年轻女性感染率尤其高(美国20-24岁女性的感染率达45%)，30岁以后感染率急剧下降[6]。因此大的医学指南都不推荐常规在30岁以下的女性中开展HPV检测。感染HPV的终身风险约80%，估计约一半的男性和女性终身都曾感染过一次HPV[7]。
目前已经确认的传播方式是粘膜至皮肤、粘膜至粘膜的直接接触，包括阴道、肛门和口腔的性交，其他方式能否感染HPV，证据有限，不能睁眼说瞎话。
団団注：
这个香港的调查，大家看看就好!公共场所检出HPV和能导致感染压根不是一回事，相反说明这个HPV太常见，太普通了。
有人说，在公交车上穿超短裙容易感染尖锐湿疣，这也是个笑话，而且是个很猥琐的笑话，已经被专业文献和严肃媒体批驳过。
和人类免疫缺陷病毒(HIV)和2型单纯疱疹病毒(HSV-2)这些传播率较低的病原体相比，HPV的传染性很高。每次性交，从男性传染至女性的传播率高达0.4至0.8。每个男性性伴侣传播HPV16给女性的可能性达60%到80%。
団団注：
所以，HPV疫苗男生，女生都需要接种，详见后述。
任何和性活动有关的因素，都是生殖道HPV感染的高危因素，包括性生活开始时年龄较小，性伴侣数量，最近的性伴侣变化，和另有性伴侣(包括男性和女性)的人性生活等[8]。
団団注：
子宫颈鳞癌最初起因是由一种或者多种高危型人乳头瘤病毒(HPV)持续或慢性感染所致。目前，引起HPV感染持续存在并最终发展为癌的条件和辅助因素还尚不清楚，可能与以下因素有关：
HPV相关的辅助因素，包括病毒的类型，是否为高危型HPV，是否同时感染几种高危型HPV，以及是否为高病毒载量；免疫缺陷的患者(如HIV感染者)；多产；过早性行为和多性伴；食物和饮食习惯，一些病例对照和前瞻性研究结果表明，饮食中富含β-胡萝卜素、视黄醇、维生素A、维生素C、维生素E以及叶酸的妇女，患子宫颈癌前病变的几率会减少；吸烟；长期使用口服避孕药；生殖道感染；遗传因素，如GSTM1基因多态性；社会因素，大量的研究表明，妇女社会地位低、卫生条件差以及文化程度低等社会因素与子宫颈癌的发生密切相关。
HPV感染如此常见，且男性和女性都有，如果个个都去寻求治疗，医院还不给挤瘫了？那些兜售“HPV清除药物”的商家岂不笑疯了？
2. 绝大部分HPV感染可在较短时间内清除
绝大部分(95%以上)生殖道HPV感染是良性的，可以自身清除，仅有一小部分女性会变为持续感染。绝大部分(80%以上)HPV感染可以在数月内清除(一般在6-9个月，平均8个月，很少有超过一年的)，87%的HPV感染可以在12个月内清除[9]，95%的HPV感染可以在2年内清除[10-13]。
HPV分型是决定是否持续感染的最重要的因素，年龄、性生活等因素没有显著影响。不同类型的HPV感染时程也有差别。高危病毒持续感染的时间(中位9.3个月)似乎要比低危HPV(中位8.4个月)长一些。HPV16最容易持续感染(中位12.4个月)，但具体原因还不清楚，也许和机体免疫机制有关[14-17]。
団団注：
生命历程中预防HPV感染以及宫颈癌的干预节点
有人声称应用核苷类抗病毒药可以让85%的患者半年之内转阴，不知道有什么证据。即使是真的，也没有高明到哪里去。因为真正懂得HPV自然史的医生，不会在半年内反复去检查HPV。
持续的高危类型的HPV感染，才有可能发生宫颈癌前病变(宫颈上皮内瘤变)。一项研究发现，经过中位33个月的随访，持续高危HPV感染的女性中，9.3%发生了宫颈上皮内瘤变(CIN)3级病变。
団団注：
子宫颈癌前病变的消退、持续及发展状态
从癌前病变到浸润性宫颈癌的过程很漫长，正规的筛查在这个漫长的发展过程中发现绝大部分(>99.7%)的病变[18, 19]，这也是发达国家宫颈癌发病率下降的原因之一。我们对高危HPV的持续感染也越来越重视，但是重在切实的预防和筛查[19]。因为目前没有什么治疗可以完全清除HPV感染。
3. 目前没有什么治疗可以完全清除HPV感染
无论是高危类型的HPV还是低危类型的HPV，目前都没有有效的抗病毒治疗，只能治疗HPV导致的病变，比如说生殖道和肛门的疣，比如说癌前病变，比如说癌症。这一点已经得到大量的研究证明[20-22]。
针对生殖道和肛门的疣状病变(比如尖锐湿疣)，可以有很多对症的治疗方案(冷冻，激光，干扰素，抗病毒药物，免疫治疗等等、等等)，但依然没有清除病毒的有效措施和药物[20-24]。
可能有人会强调，这些研究都是外国的，不能代表中国人，国人有富有中国特色的体质。好吧，至今中国内地没有任何公开发表的文献表明有什么手术或药物可以清除HPV感染。来自台湾的研究也发现，局部用药对于HPV感染的清除速率并不比自然清除率更快一些[25]。台湾也是中国不可分割的一部分啊!基于这些认识，所有的稍微严肃一点的文章，都不会推荐应用什么手术或药物来治疗HPV感染，遑论庄严循证的学术指南。
団団注：
就微信好友向我咨询(反馈)的情况来看，因HPV感染被处方治疗药物的情况不在少数，部分是民营医院，也包括一些综合公立医院。
HPV的清除无药可治，这并不是一件什么特别令人沮丧的事情，这是所有病毒治疗的现状。我们目前无法医治任何一种人类病毒，比如肝炎病毒，比如艾滋病病毒(HIV)，比如SARS。我们连感冒病毒都无法消灭。有人把宫颈的病毒感染和咽喉部病毒感染相比拟，也有道理。
4.对于高危HPV感染导致的病变，强调HPV疫苗接种和正规筛查
对于高危类型的HPV导致的癌前病变和癌症，首先推荐HPV疫苗接种[26-28]，其次强调规律、正规的筛查和诊疗[29-34]。这两个问题都很重要，重要极了，要说的话太多了，这篇小文容纳不了。目前上市的HPV疫苗，有针对两种、四种和九种亚型的HPV[35-37]。但是内地没有任何HPV疫苗上市，筛查和诊疗更是一片混乱，到处充斥着耸人听闻的无谓诊疗和过度诊疗。举国若狂，涛声依旧。
団団注：
HPV疫苗，是迄今为止唯一一种肿瘤预防性疫苗。接种HPV疫苗，是一种有益的健康投资。目前，国际市场上已有三种HPV疫苗，分别为GSK的希瑞适(Cervarix)二价苗、Merck的加德西(Gardasil)四价苗和九价苗。
7月份我国批准上市的宫颈癌疫苗希瑞适为HPV二价疫苗，可预防16、18型感染，从而预防约70%的宫颈癌，并且对31、33、45、51型的感染有一定的交叉免疫保护。
2016年7月18日，葛兰素史克公司(GSK)宣布旗下预防宫颈癌的疫苗希瑞适(Cervarix)正式获得中国食品药品监督管理总局(CFDA)的上市许可(预计2017年正式上市)，成为第一个在中国大陆获批的人乳头瘤病毒(HPV)疫苗。
加德西四价苗是世界上第一个被批准上市的HPV疫苗(2006年获FDA批准)，可预防高危型16、18感染及其导致的大约70%宫颈癌；并可降低低危型6、11引起的生殖器湿疣；也可针对男性降低肛门癌和生殖器湿疣等。该疫苗于2006 年 3 月在中国申报临床试验，预计近年内将获得CFDA批准上市。
Merck的加德西(Gardasil)九价HPV疫苗
加德西九价苗是Merck公司于2014年被FDA批准的新型HPV疫苗，其覆盖面更广，可预防高危型16、18、31、33、45、52、58型感染及其引起的约90%宫颈癌；并降低低危型6、11导致的生殖器湿疣；男性方面可以降低肛门癌和生殖器湿疣等。该疫苗已于2015 年申报中国临床试验。
由于HPV自身清除率高，持续感染非常少见，低级别的宫颈病变预后又非常之好，因此对于单纯的HPV感染甚或是低级别癌前病变(即宫颈上皮内瘤变1级，CIN1)，可以保守观察、随访[38]，因为对于CIN2或更严重的病变(比如说癌症)，则需要到正规的医疗中心、向有经验的妇科肿瘤医师寻求帮助。这则是另一个更大的话题了。
郎大夫的话：“宫颈癌应该认为是非常普通的病毒引起的非常少见的并发疾病。”
団団注：
郎大夫，北京协和医院 妇产科 主任 郎景和 院士
5. HPV感染是常见现象，与道德无关
很多人认为HPV感染就是“不洁性行为”的直接后果，因此更需要治!问题是，什么叫做“不洁性生活”呢？撇去这种看法对学科的无知，就是这副正义凛然的道德批判的嘴脸，也要令人发笑的。
郎大夫一直教导我们：“HPV感染并不是性行为和性伴间‘忠诚’的绝对标志。”“疾病不是上帝对人的惩罚。尽管疾病的发生与人的行为有密切关系。无论何种疾病患者都应该得到同情、关爱和医治，至少，医生应该如此。”
对HPV感染和宫颈癌的扭曲的道德观，恰是我们社会的阴暗面之一。
6. 这篇文章引用了三十多篇文献……
……请问，还够不够？
最后，団団想再强调下宫颈癌筛查
理论上，目前的HPV疫苗可预防70%~90%的宫颈癌。但即便如此，也不能预防所有类型的宫颈癌，因此接种过疫苗的女性仍应该进行子宫颈癌筛查。更何况，HPV疫苗并未在国内正式上市，能去香港接种的毕竟不多，因此，子宫颈癌筛查目前仍然是我国最有效的预防子宫颈癌的措施。
子宫颈癌筛查的目的是最大限度地对目标人群进行筛查，并确保对阳性或异常结果的人群进行相应的随访和治疗。任何一种好的筛查方法均应满足准确、可重复性好、价格低廉、操作简单、容易随访、接受性好以及安全的特性，因此目前最常见的子宫颈癌筛查方法主要包括：细胞学检查(传统巴氏涂片和液基细胞检查)、HPV检测以及肉眼观察(醋酸或碘染色)。
美国妇产科医师学会(ACOG)子宫颈癌筛查推荐，以下建议和结论基于良好的、一致的科学证据(A级证据)：
子宫颈癌筛查应该在21岁时开始。除了HIV感染者外，<21岁者无论性生活开始年龄或者有无其他行为相关危险因素，都不应该启动筛查。
21-29岁者单行细胞学筛查，每3年一次。<30岁者不应行联合筛查。不应该每年都筛查。
30-65岁者最好每5年行细胞学+HPV联合筛查。每3年一次细胞学单独筛查也可接受。不应该每年都进行筛查。
液基的或传统的子宫颈细胞采集技术都可用于筛查。
既往有足够的阴性筛查结果且没有CIN2及以上病变者，65岁后应该停止任何方式的筛查。足够的阴性筛查结果定义为：过去10年里连续3次细胞学阴性或连续2次联合筛查阴性，且最近一次筛查在5年内。
已切除子宫颈的子宫切除术(即全子宫切除术)且既往没有CIN2或以上病变者，常规细胞学筛查和HPV检测应该终止，并且不因为任何原因而重新启动。
有下述风险因素者应该接受比常规人群(即“标危”人群)更频繁的筛查：
HIV感染者；
免疫抑制状态者(如接受实体器官移植的病人)；
子宫内暴露于已烯雌酚者；
既往曾接受CIN2、3或子宫颈癌治疗者。
说明与推荐
本文原载于 好大夫在线 > 李雷大夫个人网站
http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/lileigh_2735957199.htm
同时刊登于《抗癌之窗》15年第3期
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引用文章和文献：
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[2] http://health.sohu.com/20150527/n413880649.shtml.
[3] 彭澎. http://health.sohu.com/20150530/n414133873.shtml.
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団団注参考资料：
中国科学院官方科普平台，科学大院(kexuedayuan)杨茜 周东明(中国科学院上海巴斯德研究所)
子宫颈癌检查质量保障及质量控制指南/魏丽惠，吴久玲主编. 人民卫生出版社
《协和妇产科文献月报》2016,2(1):1-11.
http://www.mercknewsroom.com/
http://www.cuhk.edu.hk/
http://www.who.int/
http://weixin.100md.com
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