肿瘤患者最佳止痛药物及方法
2017/4/17 7:47:46 无痛联萌
一、 疼痛的基本知识：
肿瘤患者有30%～50%伴有不同程度的疼痛。约15%的早期患者伴有疼痛，60%～90%的晚期患者合并有疼痛，其中30%是剧烈至难以忍受的疼痛。疼痛已经成为影响肿瘤患者生活质量的首要问题!
每个患者都有述说疼痛，要求止痛的权力!
受传统观念的影响，“忍痛”被视为一种美德或是评价患者意志力的标准，这种错误观念使得许多患者宁愿忍痛也不愿向医生诉说自己的痛苦，导致耽误病情、延误治疗、影响生活质量，甚至缩短寿命。
世界卫生组织于20世纪80年代开始推广“癌症三阶梯止痛指导原则”，旨在全球范围内普及止痛观念、推广简单有效的规范化止痛方案。该原则提倡根据患者的疼痛程度选择止痛药物，中至重度疼痛提倡使用羟考酮缓释片等同类药物，按照该原则规范治疗可以使90%患者的癌痛得以缓解。
疼痛可分两类：一类叫“好痛”，一类叫“坏痛”。所谓“好痛”是生理性疼痛，是一种正常的保护机制。比如拿根针扎你一下，你会感觉到疼痛，马上躲避；或是手让火烤一下就会感到疼痛，马上缩回来，这些都是健康人所具有的疼痛感觉。
另一种疼痛是“坏痛”，所谓“坏痛”就是病理性疼痛，它对人体的损害非常大。典型的“坏痛”就是慢性疼痛，或是肿瘤转移以后出现的非常剧烈的疼痛。
疼痛的机制非常复杂，程度重、持续时间长，各个临床期别的癌症患者都可能出现疼痛，使患者遭受巨大的身心痛苦，也给其家人带来无尽的担忧、情感折磨。疼痛控制不好直接影响患者的生活质量，进而干扰抗肿瘤治疗的顺利进行，甚至影响患者的寿命。
需要关注：(一)疼痛的生理影响：癌痛最容易引起生理功能紊乱，使患者出现心动过速、血压升高、疲劳、出虚汗、失眠、厌食等。长时间的癌痛使人体生理功能减退，活动能力下降，直接影响患者的生活质量。顽固性疼痛可导致肢体活动受限，严重时可造成残疾。
(二)疼痛的心理影响：许多晚期癌症患者在生命最后阶段都要遭受持续的、难以忍受的疼痛，这种疼痛有时比死亡更可怕，真可谓生不如死，给患者造成巨大的心理影响，出现精神抑郁或焦虑。而抑郁或焦虑往往又会进一步加重疼痛，形成恶性循环。
部分患者因疼痛未得到满意控制，失去耐心，甚至会放弃治疗、治愈癌症的机会，使生存时间缩短。因此，癌症疼痛会造成严重的危害，各期癌症患者都应该积极接受止痛治疗，癌痛的治疗应该放在与癌症治疗同等重要的位置。
二、 像关注血压一样关注疼痛
世界卫生组织已将慢性疼痛归到了疾病的范畴。世界疼痛大会已将疼痛确认为与患者的血压、脉搏、呼吸和体温一样，作为人体的“第五生命体征”。不要认为“只要得了癌症就一定会疼，疼痛是正常现象”。疼痛本身就是一种疾病，不仅带来躯体的痛苦，还会使患者食欲减退、情绪消沉，甚至患上抑郁症，无论患者还是家属的生活质量都无从保证，医生、患者及亲属都应予以足够重视。
止痛治疗不但能减轻患者的痛苦，还有助于提高生活质量，有助于抗癌治疗的顺利完成。抗癌治疗本身能控制疼痛，但止痛效果需要一定时间才可能出现。因此，在根治性抗癌治疗显效前，有必要积极进行止痛治疗，以便抗癌治疗能顺利完成。此外，对于已失去根治性治疗机会的患者来说，止痛可能是部分患者唯一可接受和有效的治疗方法，因为止痛治疗可使肿瘤患者在无痛状态下长期带瘤生存，改善生活质量。治疗癌痛是每个癌症患者的基本权利，必须尊重、重视。
有人认为疼痛治疗只是“头痛医头，脚痛医脚”，治标不治本，不能解决问题，这是一种错误观念。事实上，疼痛得到控制后，由疼痛引起的生理功能紊乱也得到控制，如改善心理状态、改善睡眠、减轻焦虑，也就提高了患者的生活质量，这是疼痛治疗的一个重要成果。
第九届世界疼痛大会上提出了“疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状”的新观念，要把疼痛治疗提高到疾病治疗一样的高度来认识，必须克服对癌痛的认识障碍，使癌痛患者得到充分治疗。
三、疼痛治疗的错误观念
(一)服药后仍有疼痛便立即换药
初次接受阿片类药物治疗时，医生往往采用较小的起始剂量，根据止痛效果逐渐调整药物剂量，要找到患者适合的有效剂量大约需要3～5天，有时更长。所以在止痛治疗的最初一两天，疼痛可能有所控制，但不如患者和亲属所期望的那样有效，此时患者一定不能自行停药，和医生多沟通将有助于医生尽快把止痛药物剂量调整到患者适合的最佳剂量。
(二)非阿片类药物比阿片类药物更安全
其实，对于需要长期接受止痛药物治疗的患者，使用阿片类药更安全有效。阿片类药物没有剂量限制性毒性，也就是说阿片类药物的多数副作用可以耐受，随着用药时间延长而逐渐减轻，甚至消失。长期使用阿片类药物止痛也很少对肝脏及肾脏等重要器官产生毒性作用。相比之下，非甾体类止痛药物长期应用会产生严重的副作用。不仅可引起胃肠道溃疡、出血、肝肾功能损伤，并且还会抑制血小板功能。长期、大剂量服用含对乙酰氨基酚的药物还可引起肝脏毒性。其他辅助止痛药物毒性反应也比较大，多适于短期应用，不宜长期使用。因此，如果能正确使用，阿片类药止痛效果显著，适于长期慢性癌痛的控制，比非甾体类药物和其他辅助止痛药物更安全。
(三)只在疼痛剧烈时才用止痛药
对于疼痛患者，及时、按时用止痛药才更加安全有效，而且所需要止痛药强度和剂量也较低。持续存在的疼痛本身可以使疼痛加重，其原因是疼痛信号的不断传入、反复刺激，不仅使神经系统发生功能性改变，还导致永久性的损害，表现为痛觉过敏和异常疼痛等难治性疼痛问题，不仅止痛药的剂量要大，而且止痛效果也较差，为疼痛的治疗带来困难。此外，长期疼痛还会影响患者的情绪和心理健康，极易产生抑郁、焦虑，会加重患者的疼痛感觉，也会形成恶性循环。因此，当疼痛一开始出现时就应该及早给予积极治疗，而不要等到疼痛剧烈时才用止痛药。
(四)止痛治疗能使疼痛部分缓解即可，没有必要达到无痛
止痛治疗的目的是缓解疼痛、改善功能、提高生活质量。“无痛睡眠”是止痛治疗的最低要求，理想的止痛治疗除达到此目标外，还应争取让患者达到“无痛休息”和“无痛活动”的目标，以实现真正意义上提高患者生活质量的目的，对疼痛患者进行全面的人文关爱。
(五)阿片类药物轻易不要用，即使使用也要有限度
阿片类药物是癌痛治疗中必不可少的，当患者出现中、重度癌痛时就应使用阿片类药。越早使用，所需阿片类药物的剂量就越低，而且耐药的产生时间会后延；相反，如果将阿片类药物放到最后使用，剂量可能非常大，且耐药出现快，副作用出现的可能性也会加大。如何使药物疗效和副作用之间达到平衡，用最小的有效剂量达到最满意的止痛目的才是我们的共同目标!
(六)得了癌症肯定会痛，忍痛是美德
没有疼痛困扰是每个人的基本权利。但许多患者和亲属都认为疼痛是癌症进展过程中的必然现象，需要忍受。实际上，忍痛的危害逐渐受到重视，提倡充分的止痛治疗，这是现代医学和人类文明的一大进步。而且现代的医疗技术完全可以让癌痛患者无痛生活，只要选择理想的药物并正确地使用，90%以上的疼痛患者都可以享受无痛人生。所以癌痛治疗，应从“不忍”开始。
(七)用阿片类药出现恶心、呕吐等副作用时就要立即停药
除便秘外，阿片类药物的副作用大多是暂时性的。阿片类药物的呕吐、镇静等副作用一般仅出现在用药的最初几天，数日后症状多自行消失。对阿片类药物的副作用进行积极预防治疗，可以减轻或避免副作用的发生，使患者顺利接受阿片止痛治疗。治疗要按照医生指导进行，随意或不按时服药没有任何好处。如果药物没有起到预期的作用或者引起了副作用，更不要一停了之。一定要尽快找到医生，告诉他(她)这一切。如果有可能，把有关副作用做好记录，看病时带上。
(八)只有终末期癌症患者才用最大耐受量阿片类止痛药
阿片类止痛药的用药剂量，在不同患者之间存在较大个体差异，与肿瘤分期的早晚无直接关联。需要使用大剂量阿片药物治疗的患者多为神经病理性疼痛或其他难治性疼痛，这些疼痛之所以难控制主要与神经受累有关。还有些年轻患者因自身血流动力学特点，药物代谢、排泄速度快，需要的止痛药物剂量比其他人群大。因此，止痛剂量因人而异，因疼痛而异，对于任何严重疼痛的患者，无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，都应使用患者能耐受的足够、有效剂量。需要大剂量止痛并不意味着疾病已属晚期，患者切不能因此顾虑而拒绝有效的治疗，失去缓解疼痛的机会。
(九)长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾
规范化用药“成瘾”风险极低(小于万分之四)!静脉直接注射使血内药物浓度突然增高，容易出现欣快感及毒性反应，从而易于导致成瘾，应避免。在慢性疼痛治疗中，采用阿片类药物缓释制剂(如盐酸羟考酮缓释片)，口服给药时，可以避免血液中出现过高的药物峰值浓度，并且使血液中的活性药物在一定程度上保持恒定，发生成瘾(精神依赖性)的危险性极小。对阿片类药物产生耐受性或生理依赖性并非意味已成瘾，也不影响继续安全使用阿片类药物止痛。
(十)一旦使用阿片类药就可能终身需要用药
当疼痛的病因已祛除或得到有效治疗后，阿片类药物的剂量就可逐渐减少，直至停药，全过程是安全、可行的。认为阿片药物“一旦使用就停不下来”的观点是不正确的。临床上确实有晚期肿瘤患者需要一直服用阿片类止痛剂，直至生命结束。这是患者病情的需要，而不是阿片类药物的缺点所导致的不能停药。需要注意的是，长期使用阿片类药物时不能突然停药，以避免戒断综合征出现。
(十一)阿片类药物会抑制呼吸
只要小剂量起始、勤观察、多随访，呼吸抑制是可以避免的。尽量从小剂量起始，剂量增加的幅度要考虑疼痛程度，也要考虑患者的年龄、脏器功能、并发症和身体情况。
(十二)对阿片剂量的增加应该有所保留
疼痛治疗强调足量用药，只要在专科医生指导下科学使用阿片类药物，完全可以安全、有效地控制疼痛。阿片类药物作用没有封顶效应，剂量的增加应该持续进行，直至达到止痛效果理想、而又没有不能忍受的副作用。反过来，如果剂量不足，止痛疗效不佳，只会带来没有任何收益的风险。长期止痛不足会在患者的中枢神经系统形成疼痛记忆，导致对疼痛的敏感性增强，使疼痛进一步加重，从而使疼痛的控制更加困难，形成恶性循环。此外，在癌症患者中进行的最新研究显示，疼痛可以缩短患者的生存时间。患者对阿片需求的个体差异非常大，剂量不足可能会产生阿片治疗无效的误解，剂量不足也是很多患者认为阿片治疗无效的常见原因。
(十三)打针比口服用药止痛效果好
经常听到患者这样说：“医生，我疼死了，快给我打一针吧!”，“我打针止痛都没用，你让我吃几片药就能起作用吗？”，还有患者家属问：“要是到最后口服止痛药不管用了，就得打针吧？”他们认为打针比口服止痛药都好。事实上，决定疗效的是阿片类药物在血液中的药物浓度，而不是给药途径。只要剂量相同，口服的阿片药物与静脉给药同样有效且更安全。但静脉注射和皮下注射会有一个血内药物浓度的高峰，在高峰时患者产生欣快感，吸毒者的药物依赖就是来源于这种欣快感；而且静脉注射和肌肉注射作用维持时间很短，等到血内药物浓度的高峰过去，药效也就基本没有了。而且，注射给药时，药物吸收不稳定，极易导致血药浓度波动，不利于止痛治疗。随着医学和制药业的发展，新发明的一些麻醉性止痛药，多采用缓释剂型，药物吸收快而稳定，血药浓度波动小，既能达到快速止痛又不至于使血药浓度过高而产生成瘾副作用。
(十四)肿瘤患者疼痛发作时才给药
晚期肿瘤患者的疼痛是慢性长期性疼痛，止痛目的就是要缓解这种顽固性疼痛，让患者长期不痛，舒适地、有尊严地生活。只有按时给药(如12小时一次)才能达到有效、稳定的血药浓度，才能实现止痛目的。按需给药是指患者出现疼痛再给药，这样会让患者忍受不必要的痛苦，增加不必要的心理负担，也不利于疼痛的长期控制。
(十五)止痛药用量越来越大，是“成瘾”了
为什么止痛药用量越来越大才能控制疼痛？其实道理很简单。第一，可能是病情发展，导致疼痛加重了。第二，长期服用同一种药物，患者产生了“耐药性”，即“假性成瘾”。这样的患者通常有长时间疼痛控制不理想的历史，以及一直按时服用一种或多种阿片类止痛剂，但剂量不够。这与“成瘾”有严格区别。“耐药”是患者长期服用同一药物，对该药产生适应性，只有逐渐增加剂量才能达到原来的止痛效果。“成瘾”则是为追求欣快感而不顾尊严去获得“药物”的欲望和行为。癌症患者规范服用阿片类药物不会成瘾，因为疼痛和肿瘤的存在是现实的，疼痛是“成瘾”的天然对抗剂。通过有效的抗肿瘤治疗使疼痛缓解以后，止痛药可逐渐停止使用，而无任何“成瘾性”。
(十六)过早使用止痛药物今后无止痛药可用
肿瘤治疗的原则是早发现、早治疗，早期肿瘤才能取得好的治疗效果，甚至可以完全治好。疼痛作为一种疾病，其道理是一样的，及早使用止痛药将癌痛控制在萌芽状态，可以避免形成难治性疼痛；止痛药使用越早，剂量越小，效果越好。阿片类止痛药物无剂量限制性，可以根据病情变化调整、增加用药剂量，直至达到满意的止痛效果，而副作用并不增加。专家推荐的羟考酮剂量为每日10～5000mg。因此不存在无药可用的问题。及时进行有效的止痛治疗还可使患者摆脱疼痛困扰，以更好的状态接受抗肿瘤治疗。
(十七)我常常抱怨疼痛，会让人觉得很烦
不会的。一个好的患者就是要正确表达出你的感受，这样医护人员才会知道要如何帮助你。忍痛只会带来生理和心理上的严重伤害，并使疼痛更加难以控制。
(十八)吃止痛药会影响肿瘤的治疗
不会。因为止痛药只会控制疼痛，并不会影响疾病本身，更不会影响化学治疗或放射治疗的效果。控制疼痛可以使患者更有精力进行抗肿瘤治疗。
(十九)几种止痛药混合用效果更好
癌症患者疼痛的病因复杂，所以强调药物联合止痛治疗，目的是针对疼痛产生的不同机制或是利用不同类型止痛药物的不同作用特点进行综合治疗，但不能同时使用相同作用机制的几种药物。比如硫酸吗啡缓释片(美施康定)、盐酸羟考酮缓释片(奥施康定)、都是作用于阿片受体，作用机制一样，因此不能同时使用，但三者中的任何一种都可与非甾体类抗炎药、辅助药物合用。需要指出的是，有些止痛药物根本不能混合使用。比如，布洛芬和阿司匹林，同时使用会增加消化道溃疡的风险，而止痛效果并不增加。
四、 疼痛的规范化治疗
控制疼痛最好的办法是在疼痛开始前用药，及时尽早用药，防止疼痛进一步加重。不要等到疼痛严重或难以忍受了才服药。中度疼痛比较容易控制，按照医生告诉你的给药方案，按时服药，在疼痛出现之前服药，不要因为不疼而延长给药时间间隔。每天服用止痛药物治疗疼痛，就和每天吃降压药控制血压或每天打胰岛素控制血糖一样，是一种很自然的治疗方法，而绝不是一种失败或无奈的选择。如果你一味等待而不进行有效的止痛治疗，那么会出现什么样的后果呢？1.你的疼痛会加重。2.缓解或消除疼痛将会花费更长时间。3.极可能影响抗肿瘤治疗。4.可能需要更大剂量的药物才能控制疼痛。
(一)目前疼痛治疗最常用的止痛药物
盐酸羟考酮缓释片(奥施康定)：采用ACROCONTIN精确的缓释技术，该技术可以让总剂量38%的羟考酮快速释放，其余62%的羟考酮持续缓慢地释放；此外，ACROCONTIN系统使缓释剂的释放和吸收不受酸碱度的影响，药物的生物利用度提高，药效提高。因此ACROCONTIN缓释技术在每12小时的口服缓释技术方面尤为突出，不仅能持续稳定地延长疼痛控制时间，还能在服药后1小时以内迅速起效。
缓释阿片类药物的优点：缓释阿片类药物可使用药规律化，用药次数减少，因而简化了止痛治疗方法，避免了“按需给药，痛了才给”的局面。这种按时按量的投药方式对疼痛患者有许多优点，不仅能够消除大部分疼痛，还可消除按需给药发生疼痛时相关的焦虑、沮丧等症状。每一位患者的最佳使用剂量要求既能够有效控制疼痛，又可维持副作用在最小程度
盐酸羟考酮缓释片(奥施康定)除具有羟考酮共有的特点外，还包括：①止痛作用强，其等效止痛作用强度与吗啡相比是吗啡的2倍。②口服用药吸收较充分，吸收几乎不受食物种类及胃肠道酸碱度的影响和干扰。口服吸收利用度较其他强阿片类药物高。③谵妄发生率低于吗啡，等效剂量时皮肤瘙痒发生率远远低于吗啡。④口服后起效时间明显早于吗啡缓释片，吸收速率稳定性也优于吗啡缓释片，第3天疼痛控制率为94%，血内药物浓度稳定，波动小。⑤可作用于平滑肌，对内脏痛止痛作用优于吗啡。盐酸羟考酮缓释片起效快速，易于调整剂量，用药2天内即可使疼痛控制稳定，止痛剂量无封顶效应，长期用药无蓄积等。此外，其疗效受年龄、性别、种族和疾病状态的影响小，其副作用发生率在年轻人和老年人中无差异。镇痛剂量范围较广，可有效控制不同病因引起的疼痛，如肿瘤疼痛、非肿瘤疼痛，对伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛均有效。目前在中国有10mg和40mg等多种剂型，便于患者服用。
需要了解以下关键信息：
1.肿瘤疼痛需要及早治疗，多数疼痛可以有效控制。
2.疼痛治疗是肿瘤综合治疗的重要组成部分。
3.遵从医嘱服用阿片类止痛药不会导致成瘾。
4.治疗肿瘤疼痛不要使用哌替啶(度冷丁)。
5.止痛治疗“越早越好”，强有力的止痛药不应该放到最后。
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