肿瘤患者最佳止痛药物及方法（三）
2017/4/20 7:23:46 无痛联萌
第三部分
癌痛现状
一、你知道有多少人在忍受癌痛吗据世界卫生组织(WHO)统计，全世界每年新确诊的癌症患者约为1000万人，其中30%～50%伴有不同程度的疼痛。约15%的早期癌症患者伴有疼痛；60%～90%的晚期患者有不同程度的疼痛，其中70%以疼痛为主要症状。在癌症患者中，50%以上患者的疼痛程度为中至重度，30%是剧烈至难以忍受的疼痛。在接受抗癌治疗的过程中，有50%的患者因为治疗而导致疼痛。全世界每天至少有500万人忍受着癌症疼痛的折磨!尽管癌痛非常普遍、程度严重，但目前癌痛的治疗仍不尽人意。即使是在发达国家，也有50%～80%的癌症患者没有得到满意的止痛治疗。作为全球最大的发展中国家，我国癌痛的治疗现状更是不容乐观。受传统观念的影响和经济发展水平的制约，更多患者无奈的忍受疼痛，在痛苦、绝望中等待死亡的到来。据统计，我国大约每天有100万癌症患者在忍受着痛苦的折磨。二、像关注血压一样关注疼痛现在，国内外的医护人员都逐渐认识到控制疼痛的重要性。世界卫生组织已将慢性疼痛归到了疾病的范畴。世界疼痛大会已将疼痛确认为人体的“第五生命体征”，也就是说，医生要像关心患者的血压、脉搏、呼吸和体温(四大生命体征)一样关注患者的疼痛问题。不要认为“只要得了癌症就一定会疼，疼痛是正常现象”。疼痛本身就是一种疾病，不仅带来躯体的痛苦，还会使患者食欲减退、情绪消沉，甚至患上抑郁症，无论患者还是家属的生活质量都无从保证，医生、患者及亲属都应予以足够重视。止痛治疗不但能减轻患者的痛苦，还有助于提高生活质量，有助于抗癌治疗的顺利完成。抗癌治疗本身能控制疼痛，但止痛效果需要一定时间才可能出现。因此，在根治性抗癌治疗显效前，有必要积极进行止痛治疗，以便抗癌治疗能顺利完成。此外，对于已失去根治性治疗机会的患者来说，止痛可能是部分患者唯一可接受和有效的治疗方法，因为止痛治疗可使肿瘤患者在无痛状态下长期带瘤生存，改善生活质量。治疗癌痛是每个癌症患者的基本权利，必须尊重、重视。三、你知道有个“世界疼痛日”与“中国疼痛周”吗为了唤起大众对某一社会现象的关注，国际上常常规定一年中的某一日作为纪念日，例如6月26日为“国际禁毒日”，12月1日为“世界艾滋病日”等。为了让人们重视疼痛、认识疼痛的相关知识，国际疼痛学会于2004年10月11日宣布，每年十月第二周的第一天为“世界疼痛日”，当年的主题是：“免除疼痛是患者的基本权利”。中华医学会疼痛学分会也作出决定：世界疼痛日所在的一周为“中国疼痛周”。四、又有了一个“癌痛年”癌症疼痛非常剧烈，很多癌症患者坦言，其实他们并不怕死，但是这么煎熬的疼痛实在是受不了，这也是医生和患者都亲身体会到的实际问题。早在1986年，世界卫生组织就制定了标准的癌痛治疗方案，提倡轻度疼痛用非甾体类抗炎药止痛，中度疼痛用可待因等弱阿片类止痛药，重度疼痛使用吗啡等强阿片类止痛药物，即所谓的“癌症三阶梯止痛法”。自从世界卫生组织推动这个方法以后，国际上用吗啡作为止痛药大大得到了提倡，使众多癌痛患者得到有效的治疗，这是人类文明的巨大进步。但是目前，癌痛问题还是没有得到彻底解决，直至2007年的统计资料显示，全世界仍有83%的癌症患者还在忍受疼痛，即使美国也有70%的癌症患者未得到充分的止痛治疗。国际疼痛学会鉴于癌痛治疗任务的重要性，决定把2008年10月20日“世界疼痛日”启动后的止痛活动持续至一年时间，命名为“世界止痛年”，到2009年10月20日为止，主题为“关注癌症疼痛”，以唤醒医务工作者和社会各界对癌痛的关注，改变陈旧观念，推进全球抗击癌痛的技术进步，最终提高癌痛治疗的水平。中华医学会疼痛学会将“世界疼痛日”起的连续一周命名为“中国疼痛周”。卫生部在2007年宣布在二级以上医院成立“疼痛科”，组织一支专攻慢性疼痛的医疗队伍，这正是我国政府关心和重视民生疾苦的具体体现。五、癌痛是可以控制的—癌痛患者无需忍痛癌症给人带来的最严重痛苦莫过于疼痛，有时还有尊严的丧失。如果没有经历过，一般人根本无法想象那种痛苦。这种折磨人的癌痛，甚至超越癌症本身，让不少癌症患者丧失求生意志，自杀悲剧时有发生。为了有效地控制癌痛，世界卫生组织提出了著名的《癌症三阶梯止痛指导原则》，并在全球范围内推广。按照这一原则，用现有的止痛药物，可以使90%癌症患者的疼痛得以缓解。我国1990年12月正式将这一指导原则引入国内。经过近20年的实践和完善，目前该方法的安全性、有效性、简便性和可行性均已得到国内外专家的广泛认可。正确应用该方法，可以持续、有效地消除疼痛，减少药物副作用，降低癌症患者因疼痛及治疗所带来的心理负担，最大程度地提高其生活质量。癌症患者进行疼痛治疗，就像人饿了要吃饭一样，是他们最基本的一种需求。鼓励癌症患者“无需忍痛”、有效控制疼痛，是对生命的尊重。六、什么是“癌症三阶梯止痛法”所谓“癌症三阶梯止痛法”，就是由专业医生在对癌痛的性质和原因做出正确的评估后，根据疼痛的剧烈程度把疼痛分为轻、中、重三个等级(阶梯)，并按照疼痛的不同等级选择适合的药物。对轻度疼痛的患者选用非阿片类药物，对中度疼痛患者选用弱阿片类药物，对重度疼痛的患者则需使用强阿片类药物。世界卫生组织推荐的癌症止痛三阶梯止痛法如下：第一阶梯轻度癌痛：疼痛可以忍受，不影响正常生活，基本不影响睡眠。针对轻度癌痛所采用的止痛药物为第一阶梯用药。常用药物：非甾(zāi)体类抗炎药。非甾体类抗炎药是与甾体类药物(糖皮质激素)相对而言的，这一类药物其化学结构中缺乏激素所具有的甾环，故而得名。可简单地理解为非激素类抗炎止痛药物。非甾体类药物有解热、止痛和抗炎三大作用。这里提到的炎症不是由病原微生物感染所引起，而是由肿瘤原发病灶或转移病灶所导致的局部炎症、水肿。这种非感染性炎症往往会引起疼痛，控制此类炎症会有效缓解疼痛。目前常用的非甾体类药物有布洛芬缓释剂(芬必得)、塞来昔布(西乐葆)、吲哚美辛(消炎痛)、双氯芬酸等。阿司匹林是最早的非甾体类药物，但因毒性较大，近年多已不用于癌痛的治疗。对乙酰氨基酚(扑热息痛)也是第一阶梯药物，有解热、止痛作用，但是抗炎作用微弱，所以多用于不合并局部炎症的轻度疼痛患者。第二阶梯中度疼痛：疼痛持续存在，并影响到睡眠和食欲。此时应该用第二阶梯止痛药。常用药物：可待因、布桂嗪(强痛定)、曲马多等。目前，多把第二阶梯的药物和第一阶梯的药物制成复合剂型，有利于疼痛的控制，但是在使用时应注意剂量，避免长期大量使用而出现毒性反应。第三阶梯重度疼痛：癌痛剧烈、难以忍受，致使睡眠和饮食都受到严重干扰，晚间入睡困难或者因疼痛导致患者在睡眠中醒来。此时采用一般的止痛药物已很难控制，应该果断的使用强效阿片类药物。常用药物：盐酸吗啡片(短效吗啡)、硫酸吗啡控释片(美施康定)、盐酸羟考酮控释片(奥施康定)、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)等。到目前为止，吗啡类药物(包括控缓释剂型)仍是第三阶梯的代表药物，被全球医生广泛用于癌痛的治疗，其原因是：吗啡治疗癌痛时安全、有效、价格便宜、全球各国都有供应。近年，盐酸羟考酮控释片被引入我国，是癌痛治疗的一大进步。这种药物止痛效果好，副作用比吗啡略少。七、我国疼痛治疗处在什么水平经过广大医务工作者、政府职能部门及社会各界的不懈努力，我国癌痛治疗的观念、水平均有了巨大进步，但仍处于起步阶段!吗啡是癌痛治疗的代表药物，人均吗啡消耗量常被作为评价某个国家或地区疼痛，尤其是癌痛治疗水平的标尺。以人均吗啡消耗量来衡量，我国在全世界位列倒数第二，具有全世界20%以上人口，却仅仅消耗全世界0.25%的吗啡!20世纪90年代初，我国的人均吗啡使用量为0.01毫克/年，丹麦的使用量为我国的6500倍，美国则为2800倍。20世纪80年代，我国医用吗啡年消耗量为6.7kg，随着止痛观念和止痛技术的进步，该数字逐年上升，到2006年已经增长到548kg。在癌痛治疗上，虽然我国吗啡年消耗量已大幅提高，与先进国家的差距明显缩小，但人均消耗量仍然较低。此外，我国癌痛治疗的药物结构也不太合理，吗啡消耗量占全球消耗量的0.8%，可待因占2.7%，哌替啶(度冷丁)却占17%!实际上，哌替啶的止痛效果仅为吗啡的1/8～1/10，而且副作用也比较多，世界卫生组织及全球各国均明确指出：哌替啶不适于也不应该用于癌痛的治疗。目前我国的癌症患者能得到疼痛治疗的不到30%。在我国，大城市的癌痛患者中约有50%能得到止痛治疗，而小城市和农村能得到相应治疗的患者很少。在接受癌痛治疗的患者中又有相当多的癌痛没有得到有效控制。因此，我国整体的癌痛控制水平还比较低，地区发展也不平衡。八、造成我国癌痛控制水平低的原因(一)与医护人员有关的原因1.最主要的原因是止痛观念落后 有的医生认为癌痛治疗和手术、放化疗相比是“小儿科”，没有给予足够的重视，也不会积极主动的开展规范化的止痛治疗，更不用说钻研相关的学科进展了。此外，医生有关止痛治疗的陈旧观念还会潜移默化的影响患者对癌痛的认知或治疗态度，直接影响的是癌痛的整体控制。2.对麻醉药的药理作用，尤其是阿片类药物的药理作用缺乏了解 存在对麻醉药品的“成瘾恐惧”心理，也不能正确区分“身体依赖”和“精神依赖”，导致担心患者出现精神依赖(成瘾)，造成止痛药物用量不足。3.医患沟通不足 没有足够的时间详细教会患者怎样自己评价疼痛，如何向医生述说疼痛的具体情况，如何观察止痛治疗的疗效以及如何防治药物副作用等。沟通不足使医生不能从根本上了解患者癌痛的病因、程度和性质，治疗的针对性不足；一旦出现止痛效果不佳，也不能很好的调整治疗，也常使患者对治疗失去信心和耐心。4.国家政策法规落实不到位 处方阿片类药物应按照我国麻醉和一类精神药品管理法及处方管理条例进行，保证麻醉药品“管得好，用得上”。事实上，在麻醉药品的使用方面，许多基层医疗机构，甚至有些大城市的中心医院普遍存在着“管得严，用不上”的现象。癌症疼痛未能有效的控制主要与医护人员有关，培养一支业务熟练，敬业爱岗的专业队伍是提高疼痛治疗水平的重要因素。癌痛患者应尽量找肿瘤科或疼痛科的专业医生就诊、治疗。20世纪90年代初我大学毕业，分配到一家市级三甲医院内科工作，三个月后我开始单独值夜班，同事们就提醒我：“可能会有一个二十七八岁的女人找你开哌替啶(度冷丁)，千万不能给她开，她吸毒。”果然，有一天我上夜班时，她来了，是一个典型的知识女性打扮，她向我娓娓道来，说奶奶生病，如何痛苦，请我帮忙开哌替啶。因为有同事的嘱咐在先，我以没有处方权为由拒绝了她，她恳求了很久，才失望而去。后来听同事们说，她是我市另一家大型医院骨科主任的妻子，自己是护士，因为患肾结石，出现肾绞痛，医生给她用哌替啶止痛，结果上瘾了，是典型的“医源性成瘾”。为了骗取哌替啶，她到处撒谎，谎话一套一套的，在自己就职的医院早骗不下去了，就到我们医院，现在全医院的医生基本都知道她，都不给她开，就只有找刚分配工作的年轻医生，甚至偷医院的麻醉处方，模仿医生签名。想着她那么年轻、姣好的面容，曾经有那么美好的家庭，真是为之扼腕叹息。 如果不是后来我从事肿瘤科的工作，接受了专业的训练，即使作为一名医生，恐怕我也会因为这件事情而对麻醉药品恐惧一辈子。(二)与患者或家属有关的常见原因1.患者和家属不愿意告诉医生患者存在的疼痛问题(1)患者或家属误认为癌痛的出现必定意味着病情的加剧和复发，采取逃避的心理状态对待疼痛，不愿意告诉医生疼痛的相关情况。(2)患者希望做一个“好”患者而不愿意报告疼痛。认为主诉多就是给医护人员找麻烦，做一个“好”患者就是要体谅医生，少提问题。他们认为医生不喜欢花费大量的时间听患者无休止地抱怨疼痛，过多的抱怨会使医生对他们产生负面的看法，以至于影响治疗。2.患者和家属不清楚报告疼痛的重要性 在许多治疗机构，患者有无疼痛及疼痛严重程度均无记录，患者和家属也不知道向医生、护士报告疼痛及相关的信息的重要性，认为疼痛是疾病和治疗的必然结果，需要忍受，从而使疼痛得不到重视和治疗。3.患者与肿瘤专科医生之间缺乏交流，对止痛治疗信心不足 由于医生给每个患者的治疗时间是有限的，患者希望将这有限的时间用于肿瘤本身的治疗，所以不愿意过多的讨论疼痛问题。4.仅在疼痛剧烈、忍无可忍时才使用止痛药物，平时有痛就忍着。5.因出现副作用自行停止用药，但并未通知医护人员。6.恐惧使用阿片类强止痛药物治疗疼痛，惧怕产生药物“成瘾” 患者由于对肿瘤和疼痛的认知不足，常常对癌痛和止痛治疗产生误解，这些都会妨碍疼痛的有效治疗。未缓解的疼痛给患者带来更多的负面影响，不仅严重影响了患者的生活质量，还有可能因此失去抗肿瘤治疗的机会，缩短寿命，其损失是难以估计的。加强对患者和家属的教育、更新理念、普及癌痛治疗的知识是十分重要的。(三)麻醉药品的管理和治疗费用的影响1.担心麻醉药品被非法转移，造成非医疗途径使用，导致药政管理过于严格，不便于患者得到足够的药物。2.错误地认为麻醉药品管理麻烦，供患者使用的麻醉药品种类过少。3.限制麻醉药品的发放量。4.麻醉药品管理手续烦琐，使患者不能及时得到足够的止痛药物。5.患者无力支付疼痛治疗所需的费用，限制了疼痛治疗方案的选择。患者或家属不愿意为治疗疼痛支付更多的费用等。--摘自《肿瘤患者最佳止痛药物及方法》
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