肿瘤患者最佳止痛药物及方法（七）
2017/4/27 7:09:24 无痛联萌
使用阿片类药物时的常见问题
(一)阿片类药物切忌突然停药吗啡日用药剂量在10～20mg时，突然停药一般不会发生意外。长期大剂量用药者，突然停药应警惕出现“戒断综合征”。建议对长期大剂量用药的患者逐渐减量停药。在最初的两天内减量25%～50%，之后每日减量25%，直至日用量减至10～20mg时停药。减量时观察患者的疼痛情况及有无腹泻等激动症状，如果疼痛评分>3～4，或有戒断症状时，应缓慢减量。(二)须及时就诊的情况1.疼痛不缓解或出现新的疼痛。2.恶心呕吐不能进食持续1天。3.3天未排大便。4.嗜睡，白天难唤醒。5.神志不清及神经精神异常。(三)可以将控释制剂嚼碎口服以快速止痛吗不可以!必须整片吞服，不得掰开、咀嚼或研磨。控释制剂中所含的药物量比相应的普通制剂多，药效非常强，所以这种药片必须整片吞服，使它一点点地慢慢释放。如果掰开、嚼碎或研磨药片，CONTIN或ACROCONTIN控释技术被破坏，会导致用于12小时止痛的吗啡或羟考酮短时间里快速释放，这个剂量的药物吸收后可能导致死亡风险；同时导致血药浓度大幅波动，不利于持续止痛，极易导致成瘾。在美国就存在盐酸羟考酮控释片(奥施康定)被滥用的情况，瘾君子将该药碾碎后吸食可以获得欣快感。出现爆发痛时，应口服吗啡即释片进行控制。(四)可以在首次使用强阿片类药物时就用芬太尼透皮贴剂吗芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)也是一种很有用的强阿片类止痛制剂，尤其是不能口服阿片类药物的患者(例如持续呕吐)，可以作为除吗啡注射剂以外的另一种有效药物。芬太尼透皮贴剂刚开始用药时起效慢，12～14小时开始起效；因为药物在皮下组织中贮存，所以在贴片去除后，药效还能维持18小时，因此给药剂量不易调控。由于这些独特的药物代谢动力学特点，所以芬太尼透皮贴剂不适合作为一线强阿片类药物使用，也就是说不能在一开始使用强阿片类药物时就用芬太尼透皮贴剂，它应该作为患者不能进食或不能耐受其他强阿片类药物副作用时药物转换的选择；且只适宜疼痛程度波动较小的持续疼痛患者。(五)使用芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)要注意什么1.贴剂使用至少12小时才能发挥全效。2.羟考酮控释剂需要在芬太尼透皮贴剂去掉18小时后服用。3.要经常变换贴敷位置，以免皮肤刺激。4.只能用水清洗使用贴剂的部位，因为肥皂和洗液能改变芬太尼的吸收。5.如果需要处理爆发痛，应使用即释阿片药物。6.副作用与其他阿片类药物相似 便秘，恶心，嗜睡。7.及时向医生汇报遇到的任何问题。(六)老年患者止痛治疗要注意的问题老年肿瘤患者基础疾病多，器官功能差，对抗癌治疗耐受性差，许多治疗无法进行，对姑息治疗的依赖性较大，因此老年肿瘤患者的止痛治疗显得尤为重要。老年癌痛药物治疗既要遵循世界卫生组织“三阶梯止痛原则”，也要考虑到老年患者药物代谢特征及癌痛特征，合理用药。在我国，口服吗啡仍然是老年重度癌癌痛治疗的首选药物。1.准确进行癌痛评估是控制疼痛的第一步，治疗开始前必须对疼痛作详尽全面的记录和诊断。老年人因为听力下降、老年痴呆或认为忍痛是美德，更不易表达疼痛感受，要及时进行沟通，认真倾听患者心声。2.使用时应综合考虑患者的全身情况、脏器功能以及并发疾病。3.老年人使用阿片类药物应从小剂量起始，缓慢加量。起始剂量一般是年轻人的50%～75%。用长效制剂控制稳定疼痛是有利的，万一出现过量的情况，需要的解救剂量也较年轻人小，全天总解救剂量应为每日总剂量的5%，分次给予。4.阿片类药物副作用在老年患者中更常见，因此临床医师要特别细心关注。针对便秘，通常预防性地给予适当的缓泻剂，应在与服用阿片类制剂的同时服用缓泻剂，基本要伴随使用阿片类药物的全过程。初次使用阿片药的老年患者有可能出现恶心呕吐，通常2～3天后症状逐渐减弱至消失，医生可在止痛开始时给予小剂量的止吐药预防。虚弱的老年患者易出现过度镇静和认知障碍，应用阿片类药物时应同时停用中枢神经系统药物。(七)止痛治疗期间还应注意什么1.在医生指导下调整剂量。2.药物对精神有潜在影响，不宜在用药期间从事操作重型机械、驾驶等危险工作。3.不饮酒，如果需要合用中枢系统抑制剂(催眠药、镇静药)，应在医师指导下用药，以避免出现严重的中枢神经系统抑制副作用。4.止痛治疗用药有较大的个体差异，勿将药物转给他人服用。5.按医嘱用药及停药。(八)为什么有人用小量吗啡就能止痛，而有人要用很大剂量这是由于阿片类药物的个体差异性所致。由于各人阿片受体的数量及分布存在个体差异，阿片受体存在几种亚型，吗啡类药物与阿片受体的结合力因人而异。而归根到底是由于个体的基因组成有差异，正如常言所说：“世界上没有两片完全相同的树叶”。因此，吗啡存在明显的个体差异，每个癌痛患者应该采用的剂量是不同的，有时差别很大。因此，在治疗癌痛过程中，一定要个体化给药。(九)癌痛药物治疗可以通过哪些途径给药1.胃肠途径给药(1)口服给药：绝大部分癌症疼痛可以通过口服止痛药物得到良好的控制。口服用药避免了注射的痛苦，具有简便、经济，可获得稳定血药浓度等优点；另外，相对安全，患者不需他人帮助，可自由活动并自行掌握服药时间。口服阿片类药物如果合理调整剂量，与胃肠外用药一样，对绝大多数癌症患者可获得满意效果，直至生命的最后时刻。控释阿片类药物还有一优点，即不需频繁用药，每12小时l次，可减轻睡眠干扰，而且患者可自由活动，对日常生活影响较小。(2)舌下含药：对于一些晚期不能口服的患者可采用颊或舌下含药的方法给药，疗效与口服相当。(3)直肠给药：即肛门给药。许多患者不愿使用肛塞药物，在上述两种方法均不能用时才予以考虑。但此法最适合于不能口服药物的患者。如果没有肛塞药物，可使用硫酸吗啡控释片(美施康定)替代。
(十)对几乎所有的癌痛患者来说，口服止痛药物是最好的办法。和其他手段联合运用，比如放松、转移注意力、心理暗示等，有助于减轻疼痛，减少止痛药物用量。(十一)我害怕吃止痛药会成瘾1.把你的想法告诉医生。在医生指导下正确用阿片类药物控制疼痛不会成瘾。2.与治疗疼痛的专家交流。3.不要为了防止成瘾而减少服药剂量。止痛药物用量不足将导致你把注意力更多地放在疼痛和减轻疼痛上，渴望更多的止痛药物，而忽略了生活的意义，还造成“成瘾”的假象。4.不要停止服用止痛药。停服止痛药必然会使疼痛加重，而疼痛会带来身体和心理的严重负面影响，如免疫功能下降，抑郁，自闭，肌肉萎缩等。(十二)如果半夜出现剧烈疼痛怎么办1.向医生说出你的顾虑。预先考虑到一些可能出现的问题并且和医生讨论是很有帮助的，医生会告诉你出现状况时如何与他们联系。2.让家人联系医生，或到急诊室就诊。(十三)吃止痛药后老想睡觉1.向医生或护士反映这种情况。医生或护士会这样解释：想睡觉通常只是止痛药物的副作用，很快就会适应，而且医生或护士会继续关注这种反应。2.试用其他的止痛方法。尽管口服止痛药物是最主要的止痛治疗方法，但是还有一些其他的方法能缓解疼痛并不引起嗜睡，比如非阿片类止痛药物、放射治疗或神经阻断，可以根据你的病情来选择；还有不吃药的方法，如放松技巧、催眠或针灸，这些方法结合使用可以使你的疼痛获得最大程度的缓解。3.观察，看嗜睡会不会好转。一般在开始口服阿片类药物的1星期内，就会逐渐适应这种止痛药引起的镇静作用，不会再出现老想睡觉的情况了；坚持锻炼，哪怕每日只步行15分钟，也会不那么老想睡觉。如果1星期后仍感到困倦，就应该看医生了。4.试用一些让人兴奋的东西。你可以增加咖啡因的摄入，如巧克力、茶和咖啡等食物中含咖啡因。5.和医生交流，能否换用止痛药物。每个人都是不同的，每个人对不同药物的反应也是不同的，这种阿片类药物引起嗜睡，而另一种可能不会那么嗜睡。更换药物须在医生指导下进行。6.不要停止服用止痛药。疼痛得不到控制会引起严重的生理和心理伤害。嗜睡是可以处理的副作用，而且，如果你已经服用一段时间的阿片类止痛药，停药会导致更加严重的疼痛，甚至会产生令人不适的戒断症状，如恶心、呕吐、腹泻等。(十四)吃止痛药后感到恶心1.首先确定没有便秘。阿片类药物都会导致便秘，便秘也可引起恶心。控制便秘最好的方法就是预防便秘。预防便秘的方法有：①口服通便药使肠道规律运动；②多摄入液体，尽量多吃蔬菜和米饭；③坚持锻炼。2.吃止吐药。3.和医生商量是否需要更换止痛药。有时候你可能需要试用不同的止痛药物，才能找到你最能接受的。当然更换药物要在医生指导下进行。4.避免进食难以消化的食物。饮食是由自己完全掌控的，你知道哪些是你不喜欢的食物，吃止痛药时尽量避免这些食物，少食多餐，避免油炸或酸味以及有强烈气味的食物。5.试用不同的止痛方法。尽管口服阿片类止痛药是最主要的止痛方法，但是如果出现不能忍受的副作用，就应该采用一些其他的方法，比如根据疼痛的类型进行放疗或神经阻断。还有一些非药物的止痛方法，比如放松训练、催眠或针灸，这些方法联合使用可以减轻疼痛。6.也可以选择观察等待，看看恶心会不会自动消失。开始服用阿片类药物几天以后，身体会逐渐适应，恶心会消失。但是如果恶心太严重以至于影响到你的日常活动了，那就该立即向医生汇报，而不要再等待。7.试着改变服药时间，不要刚好在餐前服药，改为睡前服药。8.不要停止服用止痛药。阿片类药物导致的恶心是很容易处理的副作用，不要因此停用止痛药物而导致疼痛得不到缓解。疼痛控制不够会导致严重的生理和心理伤害，有疼痛就应该止痛，忍痛对你自己和关心你的人都没有好处。而且，如果已经服用阿片类药物一段时间，可能会有一定的身体依赖，如果突然停药会出现戒断症状，那时虽然没有了阿片类药物的恶心副作用，但又会经历戒断引起的恶心，以及一些其他令人痛苦的症状。9.不要不吃饭。此时需要保持体力，来完成身体的各项运动，同时呢，胃里面有点食物会减少恶心。(十五)吃止痛药后总是便秘1.告诉你的医生或护士。便秘是口服阿片类药物常见的副作用，医生有处理便秘的经验，而且知道处理好便秘对患者来说是很重要的，他们会关注便秘的情况。2.服用通便药物。大多数长期口服阿片类药物的患者都需要用通便药物来预防和治疗便秘。阿片类药物减少肠蠕动而引起便秘。控制便秘主要在于预防。许多人需要每日服用通便药。3.多喝水、汤和果汁，吃水果、蔬菜和米饭等富含纤维食物，可以软化大便。这些推荐的食物加上通便药将会使肠道长期维持规律的运动。但是对于有些正在接受抗肿瘤治疗的人来说，多吃饭和多喝水是比较困难的事情，那样的话就尽自己最大的努力，不要让家人为了让你吃饭而犯难。4.坚持锻炼。尽最大努力保持体能，卧床会使便秘加重，哪怕只是在房间里走一会儿也是非常有益的。5.增加咖啡因的摄入。咖啡因可以促进肠道运动。一些食物中咖啡因含量较高，如咖啡、茶、巧克力和不含酒精的饮料。但是注意：咖啡因会让你失眠。6.灌肠。灌肠可以快速解决便秘，但不应该作为预防便秘的常规方法，还是要保证规律服用通便药。7.不要停止服用止痛药。阿片类药物引起的便秘是常见但很容易处理的副作用，不要因此中断止痛治疗。疼痛得不到控制将对生理和心理产生严重影响。有疼痛就应该止痛，忍痛对你自己和关心你的人都没有好处。8.不要不吃饭。有人认为不吃饭就不会产生大便，也就不会便秘了。但是此时必须保持体力才能完成日常生活的各项活动。有许多方法可以有效地治疗阿片类药物引起的便秘，没有必要停止进食。(十六)医生好像不了解我有多痛1.要有自信。没有人知道你有多痛，应该不断地告诉其他人你的疼痛，他们才会充分了解你，必须让朋友或亲人确切知道你需要控制疼痛。2.写疼痛日记，记录你的疼痛程度和疼痛次数。写疼痛日记是一件很容易的事情，这会有助于医生更好地关注你。记下疼痛的时间、疼痛持续多久、疼痛的强度打分、疼痛的部位、疼痛的性质以及疼痛如何缓解。疼痛是看不见的，必须提供给医生尽可能多的疼痛信息，以便让医生更有效地治疗疼痛。3.寻找一位新的专科医生。如果疼痛没有得到很好的控制，你可以要求医生找疼痛治疗的专家咨询你的情况再加以处理；如果你已经告诉医生你正在承受巨大的疼痛，而医生还不能理解或不知道如何缓解你的疼痛，那你就应该重新选择一位能治疗疼痛的专科医生了。4.不要忍痛。你试图向人们表达你正承受着疼痛的折磨，别人却不能理解，这是令人郁闷的事情；有的患者不愿反复告诉医生他有多痛，害怕分散医生为他治疗肿瘤的注意力，这种做法是不对的。如果你有疼痛，你应该不断告诉医生直到疼痛得到充分治疗。(十七)我不知道该如何服止痛药1.告诉医生或护士。只有了解止痛药物的服用方法，才能积极主动地照顾自己。人们有时会不知道如何服用止痛药，特别是需要服用很多种药片时，这是可以理解的。医生往往希望知道患者遇到什么难题，所以不要害怕让医生多做一些解释，教会如何服药，记录下这些说明，以免日后忘记。2.要求一位家人陪同就诊。鼓励家人参与治疗过程，以确保疼痛得到有效治疗。如果有另外一个人听到如何服用止痛药的说明是非常有帮助的。3.不要咨询其他病友。不能保证从其他病友那里得到的信息是正确的。一般来说，相同的止痛药物用在不同人身上会达到不同的效果，而且剂量和服药时间也是不相同的。要想获得准确信息，最好的办法就是直接询问医生，因为他们最了解情况。(十八)我每日要吃的药太多了1.询问医生是否可以将止痛药换成长效制剂。吗啡和羟考酮两种止痛药都有长效制剂，可以每日只需服药2次。但是如果有“爆发痛”，就还需要额外服用短效制剂。另一个选择就是“芬太尼透皮贴剂”，这是一种贴在皮肤上使用的强阿片类止痛药，只需3天更换1次，用芬太尼透皮贴剂时也可能会因为“爆发痛”而需要服用短效止痛药。2.询问你的医生止痛药有没有其他给药途径。阿片类药物有很多种不同的使用方法。一些阿片类药物，比如吗啡和羟考酮，可以从直肠给药，芬太尼透皮贴剂通过皮肤吸收，阿片类药物还可以皮下和静脉注射给药，每一种方法都有优点和缺点，必须与医生密切沟通，制定一个最合适的止痛治疗计划。3.不要减少服药剂量。疼痛未得到控制将对生理和心理产生严重影响。有疼痛就应该止痛，忍痛对你自己和关心你的人都没有好处。有许多不同的方法可以解决这个问题，要和医生沟通，找到一种合适的解决方法，减少服药剂量而忍痛是不能解决问题的。(十九)中医治癌痛效果怎么样中医是我国的国粹。许多患者和家属在患病之后很容易就会想到用中医治疗。中医对癌痛的理论和西医是截然不同的，中医认为：痛则不通、通则不痛，疼痛是由于瘀血、气滞、痰结及瘀毒、肿块阻塞经络引起，所以治疗上采用的是化瘀、理气、通经、活血的原则。其治疗方法包括中药内治、外治、针刺或针灸，对于癌症疼痛有重要的应用价值，特别是对一些西医治疗效果不敏感的时候，中医有时会取得意想不到的效果。与西医相比，中医的副作用相对较小，但显效慢，不像西药那样几分钟、几小时就能起效。现在临床上经常中西医结合，在西医抗肿瘤治疗、止痛治疗的同时，合用一些中成药，如复方苦参注射液、华蟾素注射液、复方斑蝥胶囊、参莲胶囊等。中药也并非一点副作用没有。有时中药中加有“以毒攻毒”的成分，这些成分对肝脏、肾脏、消化道是有毒性的。多数癌痛患者经历西医抗肿瘤治疗、病痛折磨后，体质非常虚弱，特别是合并肝转移的患者，在服用或外敷中药后容易出现肝肾衰竭、腹泻的情况。所以，中医治疗癌痛也应根据患者的实际情况辨证施治。 (二十)出现癌痛切忌病急乱投医—一定要找专业医生就诊癌痛一旦出现，患者将受到身体和心灵的双重折磨，患者本人和家属一下子紧张、急昏了头，只想着尽快解除痛苦，在医院有熟人的赶紧找熟人，也不管熟人是哪个科室的，或者看到广告、听别人说哪里看病如何好，就赶紧跑去了。患者和家属的心情可以理解，但这种状况下往往是病急乱投医，如果看的医生不对，不仅解决不了问题，还会贻误病情。现在的医院专业划分越来越细，医生，比如消化科的医生只负责看消化道的疾病，他们对消化道疾病了如指掌，最新进展也非常了解，但是对于骨科、胸外科、肿瘤科的知识他们可能知之甚少，更别提新进展了，因为医学发展日新月异，不经常学习就马上落后了。所以，出现癌痛以后一定要到肿瘤专科医院或者综合医院的肿瘤科、疼痛科就诊，这样才能保证你迅速得到正确的治疗。(二十一)出现癌痛切忌迷信偏方我治疗过一位非常漂亮的乳腺癌女患者，当时才35岁。她第一次来的时候，右乳腺的肿块有10cm之巨大，腋窝和颈部淋巴结都已经转移了，揭开衣服，赫然看见乳房上贴着两块黑漆漆的膏药，她说是从云南邮购的瑶医中药，已经用了将近三个月了，每个月花费近6000元。我问她贴膏药之后有没有效，她说肿块长大了，还有点疼了，这才来看。我建议她停止使用膏药，立即为她进行了化疗，肿块很快缩小，之后又进行了手术和放疗。现在治疗癌症的药物、偏方比比皆是，电视广告也吹得天花乱坠，没有痛苦还“包治百病”。这些已经潜移默化地影响了人们的认识，癌症患者和家属希望通过使用“偏方”而出现奇迹。出现以上现象的原因在于目前很多癌症还没有很好的治疗方法，癌症的死亡率还很高，而且要遭受癌痛的折磨。“偏方”的出现正是利用了癌症患者和家属的急迫求医的心理、钻了法律的空子进行欺诈买卖。那些千里之外的“名医”给你寄来的昂贵偏方，你知道里面是些什么成分吗？其实冷静下来细想：如果这些偏方治疗癌症这么有效，癌症就不应该是不治之症了，那为什么还会有这么多癌症患者呢？有一则报道：2009年4月，四川一位名老中医患晚期胃癌，因不堪忍受剧烈癌痛，跳河自杀。笑谈之余大家也应该反思一下。如果你相信中医，请你一定到正规的中医医院就诊，而且要找一位在癌症治疗方面非常有经验的医生，而不要轻易相信“游医”和“偏方”。(二十二)肠梗阻患者能用阿片类药物止痛吗腹痛是癌症侵犯腹腔及其内脏器官的常见并发症。对腹痛患者，特别是合并肠梗阻患者，医生往往担心使用阿片类药物后疼痛虽然减轻，但会掩盖症状，以至于出现肠穿孔等危险情况了还不知道，所以，许多癌症腹痛患者的疼痛得不到有效的控制。其实对于无法接受手术或手术治疗无法解除的肠梗阻患者，合理使用阿片类止痛药，不仅能减轻疼痛，而且还可以促进肠道水分重吸收从而减轻腹胀症状，也不影响腹痛病情体检分析及诊断的准确性。因此，阿片类止痛药、抗痉挛、抗分泌类药物是改善晚期癌症肠梗阻患者症状及生活质量的关键性药物。
小结—癌痛治疗的重点◆癌痛治疗是癌症治疗的重要组成部分。◆使用药物治疗，90%癌痛患者可以达到止痛的目的。◆治疗疼痛的目的是最大程度地止痛，以及最小的副作用、最好的功能和最高的生活质量。◆规范的癌痛治疗对于身体功能并没有影响。◆全面进行疼痛治疗可能有助于延长患者的生存时间，至少可提高生活质量。◆非甾体类消炎止痛药长期应用可出现威胁生命的并发症。◆阿片类药物是主要的止痛药，弱阿片类药增大剂量不能成为强阿片类药。◆慢性疼痛和癌痛应尽可能选用控缓释药物，即释药物仅用于药物调整和治疗爆发痛。◆重度癌痛应作为急症迅速止痛。◆癌痛治疗的原则是规范化疼痛治疗。--摘自《肿瘤患者最佳止痛药物及方法》
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