肿瘤患者最佳止痛药物及方法（四）
2017/5/2 7:58:28 无痛联萌
澄清概念 走出误区
一、必须澄清的概念
(一)正确区分躯体与药物依赖1.耐受 长期使用某种药物后人体会产生适应状态，导致药物的某种或多种药理作用减弱，也就是说机体对这种药物“习惯”了、“适应”了。主要表现为反复用药之后作用效力下降，作用时间缩短，需要增加剂量或缩短给药时间才能维持治疗效果。人体对药物的耐受分两个方面，一方面为治疗作用耐受，表现为长期使用某一类药物，疗效随时间延长而逐渐减低；另一方面为副作用耐受，表现为长期使用某一类药物时，副作用随用药时间延长而减轻，甚至消失。产生耐受属于正常的现象，是可以预料得到的。阿片类药物的耐受可分为以下三方面：(1)止痛耐受：阿片类药物的止痛耐受可能在治疗的最初几天至几周产生。表现为止痛药物的疗效不如最初使用时那样有效。(2)对消化道反应和其他副作用的耐受：服用阿片类药物偶见恶心、呕吐、头晕等副作用，通常在最初用药的一周内产生，但一周后多可产生耐受，机体逐渐适应，以上反应减轻或消失。(3)对便秘的耐受：一般不会产生。只要使用阿片类药物，就会有便秘存在。长期阿片类药物治疗时应该同时服用温和的通便药物。止痛药剂量增加时，防治便秘的药物剂量也要相应增加。2.假性耐受 有很多情况可以影响患者对止痛药物剂量的需求，如肿瘤继续发展、过度活动、未能按要求服药、药物相互作用、换药等，这些情况导致原有剂量的止痛药止痛效果下降，并不是因为患者对药物产生适应，而是病情发展使止痛需求增加或人为因素影响的结果，造成患者对止痛药耐受的假象。3.躯体依赖 也叫生理依赖，是一种机体的适应状态。服用任何类型阿片类药物的患者都会对阿片类药物产生依赖，就像需要胰岛素治疗的糖尿病患者迅速依赖胰岛素一样，如果迅速停药，患者就会出现不适症状。阿片类药物的躯体依赖通常在突然停药、快速减量、血药浓度降低和(或)给予拮抗药物时产生，表现为焦虑、烦躁、皮肤潮红、疼痛加重、卡他症状(流清鼻涕)、发汗、恶心、呕吐、腹部绞痛和腹泻等，这并不是成瘾，可以通过缓慢减量、缓慢停药来避免。长期服用激素的患者也会出现躯体依赖。4.药物依赖 也称为“精神依赖”。药物依赖是一种反映心理异常的行为表现，其特点是单纯以追求精神享受为用药目的，用药失控、强迫性用药、即使带来伤害也继续用药、不择手段和不由自主地渴望得到药物；用药后可以获得一种特殊的心满意足，即所谓的“欣快感”，从而根深蒂固地在心理上形成了对药物的依赖。“药物依赖”也就是大家平时所说的“成瘾”或“上瘾”，而且经常是和“毒品”、“吸毒”联系在一起。世界卫生组织已经不再使用“成瘾”这种说法，正规名称是“药物依赖”。世界卫生组织对“药物依赖”的定义是：“在生理以及行为上不同程度地将使用精神活性药物(麻醉药物)作为日常首要之事，其特点是渴求获得及使用这些药物，并有长期寻求这些药物的行为。”5.假性成瘾 有些患者由于疼痛没有得到很好控制，容易给人造成总是在要止痛药的印象，类似于“成瘾”的觅药行为。但如果给予患者足量的止痛药物剂量，疼痛得到控制，就可以使患者摆脱这种行为，即所谓“假性阿片成瘾”。这与阿片类药物“精神依赖”的行为相似，但性质完全不同。假性阿片成瘾患者有持续性疼痛，如果剂量不足或给药间隔时间过长则可能产生这种“假性成瘾”。人们对“成瘾”的恐惧非常强烈，以至于患者合理的服用阿片类止痛药物的要求被误认为是“成瘾”的行为。如果假性成瘾被误认为是真正的成瘾，患者则会受到不公正的待遇，医生可能会更加限制患者的用药剂量，医患间很容易产生信任危机，随即影响癌痛的治疗。因此，应该正确区分“生理依赖”与“成瘾”。不能因为慢性疼痛患者使用阿片类止痛药产生耐受就把他们当作成瘾者。不能正确区分“躯体依赖”和“精神依赖”，将会导致疼痛患者得不到足够的止痛治疗而遭受不必要的痛苦。(二)怎样避免“假性成瘾”通过科学、有效的手段完全可以避免“假性成瘾”的产生。1.充分进行疼痛评估，信赖患者的主诉 准确评估疼痛是有效控制疼痛的必要条件。2.慢性疼痛患者按时服用阿片类药物，将获得持续、满意的止痛效果，防止疼痛反复发作 止痛药的缓释或控释剂型可减少每天用药的次数，既方便患者，也使药物在血液中的浓度比较稳定，不会出现血药浓度的大幅波动而影响止痛效果，也能避免一些副作用的产生。3.疼痛机制复杂 患者即使在按时服用阿片类止痛药时，仍然可能出现自发性疼痛或爆发痛，因此应该为患者备用短效即释制剂，便于爆发痛的解救治疗。(三)麻醉药品不是“毒品”“药品”是指用来治疗或预防疾病的物质；“毒品”则是指不是出于治疗疾病目的而反复使用、并能够产生依赖性的物质。凡是列为国家管制的药物，合理使用是药品，非法使用就是毒品。麻醉药品具有治疗和成瘾的双重作用，不能把麻醉药品与毒品划等号，而限制患者的正当使用。(四)医疗应用麻醉药品不是“滥用”“药物滥用”也就是我们平时所说的“吸毒”，它与 “滥用抗生素”中的滥用概念截然不同。“药物滥用”一般是指违背了公认的医疗用途和社会规范而使用任何一种药物。这种使用往往没有医生指导而自行给药，用药方式和地点都是不合理的，使用者对该药不能自拔并有强迫性用药行为，因而对用药者的健康和社会都会造成一定损害。所有麻醉品都有可能被滥用，但正常的医疗应用不是滥用，也不会成瘾，要把合理使用和非法滥用严格区别开来。特别是不能把为寻求解除疼痛而要求治疗的癌痛患者当成是瘾君子，也不能把增加麻醉止痛药剂量误认为是药物滥用，而限制癌痛患者的正当使用。晚期癌症患者多长期遭受重度疼痛，医务人员决不能因为认知不足、被传统的错误观念所束缚，阻碍患者得到有效的止痛治疗。二、一定要走出的误区(一)必须战胜“吗啡成瘾”恐惧在1999年全球麻醉药品医疗消耗量排名中，中国排在了第102位。与邻国日本相比，1999年日本吗啡医疗消耗量达到900多千克，我国仅为100多千克，而我国人口是日本人口的10倍多，实际吗啡人均消耗量两国相差近100倍。造成这种巨大差距的原因是什么？综合分析表明，影响癌痛治疗的原因是多方面的，但首要问题是广大医务人员和患者普遍存在的对阿片类药物的“成瘾恐惧”。这种“成瘾恐惧”，是阿片类药物在疼痛治疗中的主要障碍。恐惧阿片类药物“成瘾”的历史渊源，是来自鸦片战争给我国人民带来的灾难和痛苦，并留下了深深的烙印。近年来全国性的反毒品运动和宣传，殃及了阿片类药物的医疗用途，加剧了公众对阿片的恐惧。对医疗机构和公众，我们过分强调了阿片类药物不正确使用的后果，以至于赋予了这些药物过于神秘的、难以控制的力量。1.鸦片档案 鸦片俗名大烟，是一种毒品。那么，鸦片一词是如何得名的呢？鸦片是用罂粟果的汁烘干制成。鸦片粉中的多种生物碱可分离出鸦片样物质，例如吗啡、海洛因、可待因等。一些半合成的阿片类药物，如羟考酮，其中的蒂巴因也是罂粟提取物。罂粟原先产于南欧及小亚细亚，是一年生的草本栽培植物，一般种植在海拔高度为300～1700米的地区，植株高约1.5米，每年二月播种，四五月开花，花呈白、红、紫等颜色，每朵花有四个花瓣，其叶子大而光滑，呈带有银色光泽的绿色，当其果实成熟时，花瓣自然脱落。在公元前五世纪左右，希腊人把罂粟的花或果榨汁入药，发现它有安神、安眠、止痛、止泻、止咳、忘忧的功效，希腊人称其音为“阿扁”。公元六世纪初，阿拉伯人把罂粟传到了波斯，波斯人变“扁”音为“片”，称其为“阿片”。在公元七八世纪的时候，罂粟作为药材从印度等地传入我国，我们的祖先把“阿”音又发成了“鸦”音，“鸦”与“黑”属同义词，带有贬义，暗指其给中华民族曾带来的灾难和耻辱。2.什么是阿片类药物 从阿片中已分离出20多种生物碱，其中吗啡含量最多(9%～17%)，其他成分还有可待因、蒂巴因、罂粟碱等。其中吗啡和可待因为用于临床的镇痛药，蒂巴因为半合成阿片样激动剂埃托啡、羟考酮的合成原料。这些用阿片成分制作的药物称为“阿片类药物”。阿片类药物能抑制痛觉在中枢神经系统内的传导，提高痛阈，从而达到镇痛作用。什么是提高痛阈？比如一座大坝，坝的高度是60m，超过60m水就会溢出来，大脑中疼痛信号超过一定的值就会感觉到疼痛，服用阿片类药物后，就像将坝的高度增加到90m甚至更高，原来在70m处能感觉到的疼痛，服药阿片类药物后就感觉不到了。应用于癌痛治疗的阿片类药物有多种，当前临床常见的有吗啡、芬太尼、可待因和羟考酮等。阿片类药物可引起欣快感和成瘾。3.吗啡是把双刃剑 一般认为，随着病情进展、恶化，癌痛会逐渐加重，很难控制，需要用到像吗啡这样的阿片类药物。而人们一听“吗啡”两个字，就惊恐万分，马上联想到毒品、成瘾，联想到鸦片战争、联想到很多痛苦的事情，为此，很多患者就想：我即使熬着、忍着，也不用吗啡，因为那个东西会成瘾，很可怕的。其实，这是一个最大的误区。吗啡是把双刃剑。一方面，吗啡有强大的止痛作用，对各种疼痛都有止痛效果；另一方面，它却容易使人上瘾，因而成为毒品。早在19世纪，在英国和美国有人将鸦片酊(溶解在酒精中的鸦片)和其他鸦片产品用于治疗不同疾病，从婴儿的牙痛到孩子和成人的发烧和咳嗽。现在，世界卫生组织又把吗啡作为治疗重度疼痛患者的首选用药，这是有科学依据的。只要科学、准确的评估癌痛，按时给药，尽量采用作用时间长的控缓释剂型，止痛药成瘾是罕见的。我国目前对吗啡成瘾性的宣传过多，而对其医疗作用的宣传相对不足。温馨提示患肺癌已到晚期的李老先生认为吗啡类药物是“毒品”，坚决拒绝服用。住院期间，他晚上常常疼痛难忍，医生让他口服吗啡，他居然和值班医生吵起来了，说医生不该“害他”，给他吃会上瘾的麻醉药。像李老先生这样想的患者不在少数，医生需要耐心解释。4.癌痛患者使用阿片类药物止痛不易成瘾 长期的临床实践证明，以止痛治疗为目的，阿片类药物在常规剂量规范化使用情况下，疼痛患者出现成瘾的现象极为罕见。两项对几万患者的大规模临床调查发现，长期服用吗啡和其他阿片类药物的患者中，成瘾的患者只占0.029%和0.033%，也就是说每1万例长期使用阿片类药物止痛的患者中，成瘾者仅为2～3名。5.为什么癌痛患者使用阿片类药物止痛不易成瘾 这与人体正常和病理状态下对药物的反应有直接关系。人体在正常和病理状态下对药物的反应是有区别的。癌痛患者身体中存在强烈疼痛病灶，在这种病理状态下使用阿片类药物，其止痛效力大显身手，而欣快感即“飘感”则退居非常次要地位。反过来，正常人不存在慢性剧烈疼痛状态，若长期使用阿片类药物，其作用双重性中好的一面即止痛效力无从发挥，而其坏的一面即成瘾性就有机会乘虚直入，增加了成瘾的可能。此外，成瘾的发生率与药物的给药方式有关。直接静脉注射大量止痛药物，使血内药物浓度突然增高，脑内浓度也明显增高，超过所需的止痛浓度，达到引起“飘感”的更高浓度，易于成瘾。在慢性疼痛治疗中多采用阿片类药物的控缓释制剂，药物在胃肠道缓慢释放，使血内药物浓度在一定程度上保持恒定。因此，以往没有止痛药物滥用史的患者，临床合理的止痛治疗过程中，阿片类药物的成瘾现象是极罕见的。自从20世纪80年代初世界卫生组织提出《癌症三阶梯止痛方案》以来的20多年中，国际上大力提倡在慢性癌痛患者中使用吗啡和其他阿片类止痛剂的口服控缓释剂型(以美施康定、奥施康定为代表)，这类制剂应用现代高科技手段，使药物在胃肠道缓慢释放、吸收，血药浓度能在较长时间内保持稳定止痛浓度，不会造成血药浓度迅速上升，达不到引起“飘感”的浓度，因此是安全的。(二)“忍痛”文化导致中国癌痛患者未妥善治疗大家都一定听说过关羽“刮骨疗伤”的故事。东汉末期，关羽率兵攻打樊城时，被毒箭射中右臂。将士们取出箭头一看，毒已渗入骨头，劝关羽回荆州治疗。关羽决心攻下樊城，不肯退。将士们见关羽箭伤逐渐加重，便派人四处打听名医。一天，有人从江上驾小舟来到寨前，自报姓华名佗，特来给关将军治伤。关羽问华佗怎样治法？华佗说：“开刀治疗能医好你的伤，但会十分痛。我怕你害怕，立一柱子，柱子上吊一环，把你的胳膊套入环中，用绳子捆紧，再盖住你的眼睛。”关羽笑道：“不用捆。”然后吩咐设宴款待华佗。关羽喝了几杯酒就与人下棋，同时把右臂伸给华佗，并说：“随你治吧，我不害怕。”华佗切开肉皮，用刀刮骨。在场的人吓得用手捂着眼。再看关羽，一边喝酒，一边下棋。过了一会，血流了一盆，骨上的毒刮完，关羽笑着站起来对众将说：“我的胳膊伸弯自如，好像从前一样。华佗先生，你真是神医呀!”华佗说：“我行医以来，从没见像你这样了不起的人，将军乃神人也。”关羽是忠义、勇敢的象征，是中国人的骄傲!这成就了中国人的“忍痛文化”，一直沿用至今。而焦裕禄、敬爱的周总理，他们强忍着剧烈的癌痛，坚持工作，直到生命的最后一刻，也在我们的脑海里留下了不可磨灭的记忆。在我国，忍受病痛已被看成是一种美德，是内心勇敢、强大的标志，受到普遍尊重。所以，面对疼痛，很多癌症患者都采取忍耐的态度，在“忍无可忍”时，才开始服用止痛药。 由于对吗啡的“成瘾恐惧”和中国人的“忍痛文化”，中国癌症患者对吗啡止痛的接受程度很低。在我国大城市中开展的有关癌痛治疗的调查发现，目前仅有41%的肿瘤患者的疼痛得到有效缓解，而晚期癌痛患者的疼痛控制率仅为25%。中小城市和边远地区的情况更不容乐观。因此，我们要共同更新疼痛、癌痛的陈旧观念，以人文关怀的方式关爱癌痛患者的身心痛苦。把要求控制癌痛看成是患者的基本权利!(三)突破传统观念束缚，更新用药观念癌性疼痛是一个全球范围的严重的公共健康问题。由于普遍存在的“吗啡成瘾恐惧”的错误传统观念，使许多患者的疼痛没有得到有效的缓解。由于害怕患者成瘾或担心麻醉药流入非法渠道，在使用上常常因剂量不足而影响止痛效果，甚至避而不用，这无异于因噎废食，是对疼痛患者的不人道做法。有人认为疼痛治疗只是“头痛医头，脚痛医脚”，治标不治本，不能解决问题，这是一种错误观念。事实上，疼痛得到控制后，由疼痛引起的生理功能紊乱也得到控制，如改善心理状态、改善睡眠、减轻焦虑，也就提高了患者的生活质量，这是疼痛治疗的一个重要成果。第九届世界疼痛大会上提出了“疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状”的新观念，要把疼痛治疗提高到疾病治疗一样的高度来认识，必须克服对癌痛的认识障碍，使癌痛患者得到充分治疗。世界卫生组织药物依赖性专家委员会已发表声明：要求“通过对医务工作者、保健机构和全体公众的教育来促进合理地使用阿片类止痛药，保证具有合理医疗需要的患者得到充分的治疗”。我们应该更新用药观念，严格区分非医疗目的非法用药需求(吸毒)和医疗目的的合法需求，不应将耐受性当作成瘾性，突破癌痛治疗的用药瓶颈，使中国的疼痛治疗水平与国际接轨。(四)重点提示—癌痛患者不要用哌替啶止痛哌替啶(度冷丁)是人工合成的强阿片类药物，在我国已经使用多年。一支几块钱的哌替啶打下去，几分钟就立竿见影，再严重的疼痛也会马上消失，所以，在许多公众的心目中，哌替啶是最有效的止痛药物，是可以解决一切疼痛问题的“灵丹妙药”。当患者疼痛剧烈时，常常是患者本人或家属恳求医生使用该药物止痛。不仅如此，许多医务人员在止痛治疗时都偏爱使用哌替啶，因为以往的大学教科书上，也认为用哌替啶止痛见效快，曾经是最常用的强效止痛药之一。所以患者和家属出现上述的请求就不难理解了。然而，时代的变迁、科技的进步，证明这种观念是不正确的。在一些只需临时用药的急性疼痛如创伤、胆绞痛、手术后疼痛时，合理使用哌替啶确有立竿见影的效果，但在需要长期控制的慢性疼痛如癌痛时，使用哌替啶则不合适。世界卫生组织把哌替啶的使用作为衡量癌性疼痛治疗水平的一个客观标准，哌替啶用得越多，说明对癌痛治疗的认识程度越低。世界卫生组织明确提出哌替啶不适于中重度癌痛的治疗，理由是：1.止痛作用弱，只有吗啡的1/8。2.有效止痛时间较短，一般2～4小时。3.哌替啶在体内代谢成为去甲哌替啶，它的神经毒性大，对中枢神经系统有明显兴奋毒性，且在体内排泄缓慢，长期应用会导致累积，产生震颤、抽搐、肌痉挛、癫痫大发作等严重神经毒性症状，这些副作用出现时，没有很好的解救方法。4.可降低心肌收缩力，引起血压下降等。5.无口服制剂，皮下或肌肉注射均可能引起局部发炎和组织硬节，反复注射可造成肌肉组织重度纤维化、挛缩，产生疼痛、影响功能。6.注射哌替啶后血中与脑内浓度迅速上升，容易达到引起“飘感”的高浓度，是该药易发生成瘾的主要原因。因此，癌症患者应避免使用哌替啶。世界卫生组织从来就没有推荐过使用哌替啶治疗癌症疼痛等慢性疼痛，而主张使用吗啡及其他阿片类药物。改变我国哌替啶的滥用现象的关键是让医生更新癌痛治疗的观念，从而让科学的止痛观念逐渐传递给患者和家属，最终提高全社会的癌痛认知水平。三、常见癌痛治疗的错误观点(一)癌症患者一旦用阿片类止痛药物，就意味着敲响了不祥的钟声在现实生活中，不少人以为只要癌症患者用上了止痛药，尤其是用上了吗啡等强效止痛药，就说明已进入癌症的“终末期”。这完全是一种误解。由于受到这种误解的影响，许多癌症患者惧怕所谓的“终末期”来临，便强忍疼痛折磨，拒绝使用止痛药，或者因疼痛难忍，患者开始使用止痛药，但以为“终末期”来临，从而丧失了继续治疗和生存的信心。其实，疼痛是癌症患者的一个最常见症状，疼痛的严重程度及是否用强效止痛药，与临床分期和疾病严重程度没有太大的关系。癌症疼痛是癌症发病过程中的普遍现象，可以发生在任何时期。尽管晚期癌症患者出现疼痛的比例相对较高，但早期癌症患者也可以出现癌症疼痛，甚至可能出现剧烈的疼痛。癌症患者是否出现疼痛与病变侵犯的部位有关。例如，一位癌症患者因肿瘤生长于神经丰富的组织上，尽管属于早期，却可能出现剧烈的疼痛；另一位真正属于终末期的癌症患者，因病变未累及神经丰富的组织，可能没有疼痛症状。疼痛会造成各种严重危害，无论处于癌症的哪一期，一旦出现疼痛，都应接受止痛治疗。(二)服药后仍有疼痛便立即换药初次接受阿片类药物治疗时，医生往往采用较小的起始剂量，根据止痛效果逐渐调整药物剂量，要找到患者适合的有效剂量大约需要3～5天，有时更长。所以在止痛治疗的最初一两天，疼痛可能有所控制，但不如患者和亲属所期望的那样有效，此时患者一定不能自行停药，和医生多沟通将有助于医生尽快把止痛药物剂量调整到患者适合的最佳剂量。(三)非阿片类药物比阿片类药物更安全其实，对于需要长期接受止痛药物治疗的患者，使用阿片类药更安全有效。阿片类药物没有剂量限制性毒性，也就是说阿片类药物的多数副作用可以耐受，随着用药时间延长而逐渐减轻，甚至消失。长期使用阿片类药物止痛也很少对肝脏及肾脏等重要器官产生毒性作用。相比之下，非甾体类止痛药物长期应用会产生严重的副作用。不仅可引起胃肠道溃疡、出血、肝肾功能损伤，并且还会抑制血小板功能。长期、大剂量对乙酰氨基酚还可引起肝脏毒性。其他辅助止痛药物毒性反应也比较大，多适于短期应用，不宜长期使用。因此，如果能正确使用，阿片类药止痛效果显著，适于长期慢性癌痛的控制，比非甾体类药物和其他辅助止痛药物更安全。(四)只在疼痛剧烈时才用止痛药对于疼痛患者，及时、按时用止痛药才更加安全有效，而且所需要止痛药强度和剂量也较低。持续存在的疼痛本身可以使疼痛加重，其原因是疼痛信号的不断传入、反复刺激，不仅使神经系统发生功能性改变，还导致永久性的损害，表现为痛觉过敏和异常疼痛等难治性疼痛问题，不仅止痛药的剂量要大，而且止痛效果也较差，为疼痛的治疗带来困难。此外，长期疼痛还会影响患者的情绪和心理健康，极易产生抑郁、焦虑，会加重患者的疼痛感觉，也会形成恶性循环。因此，当疼痛一开始出现时就应该及早给予积极治疗，而不要等到疼痛剧烈时才用止痛药。(五)止痛治疗能使疼痛部分缓解即可，没有必要达到无痛止痛治疗的目的是缓解疼痛、改善功能、提高生活质量。“无痛睡眠”是止痛治疗的最低要求，理想的止痛治疗除达到此目标外，还应争取让患者达到“无痛休息”和“无痛活动”的目标，以实现真正意义上提高患者生活质量的目的，对疼痛患者进行全面的人文关爱。(六)阿片类药物轻易不要用，即使使用也要有限度阿片类药物是癌痛治疗中必不可少的，当患者出现中、重度癌痛时就应使用阿片类药。越早使用，所需阿片类药物的剂量就越低，而且耐药的产生时间会后延；相反，如果将阿片类药物放到最后使用，剂量可能非常大，且耐药出现快，副作用出现的可能性也会加大。如何使药物疗效和副作用之间达到平衡，用最小的有效剂量达到最满意的止痛目的才是我们的共同目标!(七)得了癌症肯定会痛，忍痛是美德没有疼痛困扰是每个人的基本权利。但许多患者和亲属都认为疼痛是癌症进展过程中的必然现象，需要忍受。实际上，忍痛的危害逐渐受到重视，提倡充分的止痛治疗，这是现代医学和人类文明的一大进步。而且现代的医疗技术完全可以让癌痛患者无痛生活，只要选择理想的药物并正确地使用，90%以上的疼痛患者都可以享受无痛人生。所以癌痛治疗，应从“不忍”开始。(八)用阿片类药出现恶心、呕吐等副作用时就要立即停药除便秘外，阿片类药物的副作用大多是暂时性的。阿片类药物的呕吐、镇静等副作用一般仅出现在用药的最初几天，数日后症状多自行消失。对阿片类药物的副作用进行积极预防治疗，可以减轻或避免副作用的发生，使患者顺利接受阿片止痛治疗。治疗要按照医生指导进行，随意或不按时服药没有任何好处。如果药物没有起到预期的作用或者引起了副作用，更不要一停了之。一定要尽快找到医生，告诉他(她)这一切。如果有可能，把有关副作用做好记录，看病时带上。(九)只有终末期癌症患者才用最大耐受量阿片类止痛药阿片类止痛药的用药剂量，在不同患者之间存在较大个体差异，与肿瘤分期的早晚无直接关联。需要使用大剂量阿片药物治疗的患者多为神经病理性疼痛或其他难治性疼痛，这些疼痛之所以难控制主要与神经受累有关。还有些年轻患者因自身血流动力学特点，药物代谢、排泄速度快，需要的止痛药物剂量比其他人群大。误区：痛要忍因此，止痛剂量因人而异，因疼痛而异，对于任何严重疼痛的患者，无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，都应使用患者能耐受的足够、有效剂量。需要大剂量止痛并不意味着疾病已属晚期，患者切不能因此顾虑而拒绝有效的治疗，失去缓解疼痛的机会。(十)长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾规范化用药“成瘾”风险极低(小于万分之四)!静脉直接注射使血内药物浓度突然增高，容易出现欣快感及毒性反应，从而易于导致成瘾，应避免。在慢性疼痛治疗中，采用阿片类药物控释、缓释制剂，口服或经皮肤吸收给药时，可以避免血液中出现过高的药物峰值浓度，并且使血液中的活性药物在一定程度上保持恒定，发生成瘾(精神依赖性)的危险性极小。对阿片类药物产生耐受性或生理依赖性并非意味已成瘾，也不影响继续安全使用阿片类药物止痛。(十一)阿片类药物如果广泛使用必然造成滥用世界卫生组织自1986年发布癌症三阶梯止痛指导原则以来，全球吗啡医疗消耗量呈逐年上升趋势。20世纪80年代全球医用吗啡消耗量在2.2吨左右，而90年代，已经升至22吨左右。然而，在全球阿片类药物消耗量明显增加的同时，阿片类药物滥用的危险并未增加。只要按照三阶梯止痛原则合理用药、有效管理，阿片类药物完全可以安全、有效地解除患者疼痛。(十二)一旦使用阿片类药就可能终身需要用药当疼痛的病因已祛除或得到有效治疗后，阿片类药物的剂量就可逐渐减少，直至停药，全过程是安全、可行的。认为阿片药物“一旦使用就停不下来”的观点是不正确的。临床上确实有晚期恶性肿瘤患者需要一直服用阿片类止痛剂，直至生命结束，这是患者病情的需要，而不是阿片类药物的缺点所导致的不能停药。需要注意的是，长期使用阿片类药物时不能突然停药，以避免戒断综合征出现。逐渐减量停药的具体做法为：1.如果一位患者，按时服用固定剂量的吗啡已有4～8周，完全无疼痛，则可减量20%～50%。2.如果减量后疼痛又加重，则增加剂量到原来的水平。3.如果疼痛没有复发，患者感觉良好，无腹泻等激动症状，7～10天后在此基础上再减量25%，直至每日吗啡用量减至 10mg时停药。4.不要试图通过延长服药间隔时间达到减量目的。比如原来口服奥施康定，每次40mg，每12小时1次，可减量为每次30mg，每12小时1次，而不要40mg每日1次。(十三)患者在接受阿片治疗初期不能驾驶交通工具阿片类药物在治疗的最初阶段，可能会影响人的认知、精神状态以及运动系统的协调功能，因此患者在开始阿片治疗或增加剂量后的5～7天内不应驾驶汽车或从事相关危险工作，如控制机床、使用机械传输设备、高空作业等。连续接受阿片类药物治疗5～7天以后，人体会对这些作用产生耐受性。多数患者长期接受稳定剂量阿片治疗时可以安全驾驶。(十四)对持续性疼痛患者只给予长效阿片类药物即可推荐采用长效阿片类药物，按时给药，持续止痛；同时要准备短效阿片类药物，以备爆发痛出现时随时服用。每天用于治疗爆发痛的短效阿片药物剂量要计入每日阿片总量，第二日据此增加长效阿片类药物的剂量。(十五)阿片类药物会抑制呼吸极少数患者初次使用阿片类药物或短时间内大量增加阿片药物剂量时可能产生明显的呼吸抑制，其中多为老年患者，应予以关注。尽量从小剂量起始，剂量增加的幅度要考虑疼痛程度，也要考虑患者的年龄、脏器功能、并发症和身体情况。只要小剂量起始、勤观察、多随访，呼吸抑制是可以避免的。(十六)对阿片剂量的增加应该有所保留癌痛治疗强调足量用药，只要在专科医生指导下科学使用阿片类药物，完全可以安全、有效地控制疼痛。阿片类药物作用没有封顶效应，剂量的增加应该持续进行，直至达到止痛效果理想、而又没有不能忍受的副作用。反过来，如果剂量不足，止痛疗效不佳，只会带来没有任何收益的风险。长期止痛不足会在患者的中枢神经系统形成疼痛记忆，导致对疼痛的敏感性增强，使疼痛进一步加重，从而使疼痛的控制更加困难，形成恶性循环。此外，在癌症患者中进行的最新研究显示，疼痛可以缩短患者的生存时间。患者对阿片需求的个体差异非常大。剂量不足可能会产生阿片治疗无效的误解，剂量不足也是很多医师认为阿片治疗无效的常见原因。(十七)打吗啡针比口服吗啡片止痛效果好经常听到患者这样说：“医生，我疼死了，快给我打一针吧! ”，“我打针止痛都没用，你让我吃几片药就能起作用吗？”，还有患者家属问：“要是到最后口服止痛药不管用了，就得打针吧？”他们认为打吗啡针比口服吗啡片或其他止痛药都好。事实上，决定疗效的是阿片类药物在血液中的药物浓度，而不是给药途径。只要剂量相同，口服(或者经皮肤吸收)的阿片药物与静脉给药同样有效且更安全。静脉注射和肌肉注射的优势在于起效很快，对于急性痛效果比较好。但静脉注射和肌肉注射会有一个血内药物浓度的高峰，在高峰时患者产生欣快感，吸毒者的药物依赖就是来源于这种欣快感；而且静脉注射和肌肉注射吗啡作用维持时间很短，等到血内药物浓度的高峰过去，药效也就基本没有了。而且，肌肉注射给药时，药物吸收不稳定，极易导致血药浓度波动，不利于止痛治疗。随着医学和制药业的发展，新发明的一些麻醉性止痛药，多采用控缓释剂型，药物吸收快而稳定，血药浓度波动小，既能达到快速止痛，又不至于使血药浓度过高而产生成瘾副作用。(十八)阿片类药用于治疗神经病理性疼痛疗效差神经病理性疼痛属难治性疼痛，目前还没有哪一类药物能完全控制，因此多需要药物联合治疗。目前，阿片类药物仍是治疗癌症患者神经病理性疼痛的首选药物，越来越多的临床研究证实了阿片类药物治疗此类疼痛的有效性。为达到较好的止痛效果，可以联合用药，如抗惊厥、抗抑郁药物、糖皮质激素等。(十九)治疗疼痛不能用抗癫痫、抗抑郁药物很多神经痛的患者在治疗过程中觉得奇怪：怎么治疗疼痛还要使用抗癫痫和抗抑郁的药物，自己没有癫痫和抑郁症啊!其实，神经病理性疼痛往往是神经异常电活动所致，治疗神经痛时使用抗癫痫和抗抑郁药物正是为了抑制神经的异常电活动，而且临床应用已经得到证实，确实取得了比较好的疗效。(二十)癌痛患者疼痛发作时给药晚期癌症患者的疼痛是慢性长期性疼痛，止痛目的就是要缓解这种顽固性疼痛，让患者长期不痛，舒适地、有尊严地生活。只有按时给药才能达到有效、稳定的血药浓度，实现止痛目的。按需给药不是指患者出现疼痛再给药，这样会让患者忍受不必要的痛苦，增加不必要的心理负担，也不利于疼痛的长期控制。
(二十一)止痛药用量越来越大，是“成瘾”了为什么止痛药用量越来越大才能控制疼痛？其实道理很简单。第一，可能是病情发展，导致疼痛加重了。第二，长期服用同一种药物，患者产生了“耐药性”，即“假性成瘾”。这样的患者通常有长时间疼痛控制不理想的历史，以及一直按时服用一种或多种阿片类止痛剂，但剂量不够。这与“成瘾”有严格区别。“耐药”是患者长期服用同一药物，对该药产生适应性，只有逐渐增加剂量才能达到原来的止痛效果。“成瘾”则是为追求欣快感而不顾尊严去获得“药物”的欲望和行为。癌症患者规范服用阿片类药物不会成瘾，因为疼痛和肿瘤的存在是现实的，疼痛是“成瘾”的天然对抗剂。通过有效的抗肿瘤治疗使疼痛缓解以后，止痛药可逐渐停止使用，而无任何“成瘾性”。(二十二)使用激素危险大人们现在对糖皮质激素这种药是一知半解，有的人一概不用，有的人用药也很谨慎。有些痛症患者也经常担心药物里有激素。实际上，激素是治疗一些非感染性炎性疼痛的良药，关键是应掌握使用原则。在医生指导下小剂量短期给药是安全的。对于晚期癌症患者，不能因为对糖皮质激素副作用的过分担心而影响了患者的止痛治疗，使他们在临近生命终点时仍遭受痛苦。(二十三)疼痛的强度应该由医生决定疼痛是一种主观的感觉或感受，因人而异，只有患者本人才知道有多痛，其程度主要由患者本人决定，也就是说：“疼痛程度患者说了算”。医生可以采用适合的疼痛评估方法，目的是尽量客观地反映患者的疼痛程度。目前评估疼痛的方式很多，国际上普遍应用的是视觉模拟评估法(VAS)和数字评估法(NRS)。(二十四)过早使用止痛药物今后无止痛药可用癌症治疗的原则是早发现、早治疗，早期癌症才能取得好的治疗效果，甚至可以完全治好。癌痛作为一种疾病，其道理是一样的，及早使用止痛药，将癌痛控制在萌芽状态，可以避免形成难治性疼痛；止痛药使用越早，剂量越小，效果越好。阿片类止痛药物无剂量限制性，可以根据病情变化调整、增加用药剂量，直至达到满意的止痛效果，而副作用并不增加。专家推荐的吗啡剂量为每日10～5000mg。因此不存在无药可用的问题。及时进行有效的止痛治疗，还可使患者摆脱疼痛困扰，以更好的状态接受抗肿瘤治疗。认为“过早使用止痛药物今后无止痛药可用”的观点可能来自于大家对抗生素的认识，抗生素和止痛药的作用原理截然不同，二者风马牛不相及，“依此类推”的思想是错误的。(二十五)疼痛患者不管疼痛强度，一律从一阶梯开始用药这是对“按阶梯给药”的片面理解。对待任何疼痛患者，选择止痛药物的依据是患者的疼痛强度及病因。是否从第一阶梯开始给药，首先要先明确的是患者的疼痛程度，只有轻度疼痛时才首选第一阶梯药物，而中度疼痛应直接选择第二阶梯治疗，重度疼痛则选择第三阶梯药物。止痛治疗时，不应机械地先从第一阶梯止痛药开始。(二十六)所有疼痛患者只能接受口服药物治疗因口服给药途径简便、安全、有效，而且经济实惠，适用于多数晚期癌症患者，所以世界卫生组织推荐口服给药途径为止痛药物的首选给药途径。但是，确有少数晚期癌症患者不能口服止痛药物，如晚期食管癌患者合并食管狭窄、梗阻或肠癌患者合并完全性肠梗阻时，这些患者合并疼痛时不必拘泥于口服途径，可以选择口服以外的给药途径，如透皮贴剂、黏膜剂、舌下含片、喷雾剂、肛门栓剂等，对难治性疼痛还可采用神经阻滞、神经毁损、椎管内给药等有创伤性的方法。(二十七)每个人用的止痛药都一样不是的。世界上没有两片完全相同的树叶，人类更是如此。癌症患者的疼痛是非常复杂的，而且同样的药物在不同人身上疗效也不一定一样，需要分析每个人的疼痛原因进行有针对性的止痛治疗，称为“个体化”的止痛治疗。个体化的止痛治疗应成为医生、患者本人及其亲友追求的共同目标。(二十八)我常常抱怨疼痛，会让人觉得很烦不会的。一个好的患者就是要正确表达出你的感受，这样医护人员才会知道要如何帮助你。忍痛只会带来生理和心理上的严重伤害，并使疼痛更加难以控制。(二十九)吃止痛药会影响肿瘤的治疗不会。因为止痛药只会控制疼痛，并不会影响疾病本身，更不会影响化学治疗或放射治疗的效果。控制疼痛可以使患者更有精力进行抗肿瘤治疗。(三十)芬太尼透皮贴剂应贴在疼痛部位芬太尼透皮贴剂与止痛膏不同，它的有效止痛成分为芬太尼，药物通过皮下黏膜吸收进入血液循环，对全身发挥止痛效果。正确的使用方法为：找一个皮肤平坦、毛发比较少的部位，如胸前、胳膊或大腿内侧，使贴膜尽量和皮肤紧密接触，保证药物稳定吸收。(三十一)癌症患者反正会死，成瘾也不要紧一些医生在不同程度上不愿给患者使用阿片类止痛药物，也不敢使用足量的阿片类止痛药物，担心会导致“医源性成瘾”(某些患者和家属也有这种担心)。大部分原因是因为他们没有接受足够的有关癌痛的教育和培训，不知道怎样正确地使用阿片类止痛药物治疗疼痛，或何时需要这类药物来缓解急性或慢性疼痛，并且混淆了疼痛治疗中的“成瘾”和“躯体依赖”的概念。如果不能区分“成瘾”和“躯体依赖”，将会导致癌症患者得不到足够的止痛治疗而遭受不必要的痛苦。有些非专业的医生既恐惧“成瘾”，又希望缓解患者疼痛，在两者之间不知道如何取舍，他们通常会说“即使成瘾了也不要紧，因为患者反正很快会死去”。这种所谓人道主义观点是完全错误的。因为在这个观点中对“成瘾”的认识本身就是错误的，持此观点的人把疼痛患者当作了成瘾者。他们不敢给予患者足够的止痛治疗，使患者总是处于由于疼痛控制不够而渴求止痛药物的“假性成瘾”状态中，遭受更多的痛苦。大家知道，现在医学专业分工越来越细，医生往往对自己专业以外的知识了解不深入，甚至不了解。所以，癌痛患者一定要找肿瘤科或疼痛科的专业医生就诊。(三十二)几种止痛药混合着用效果更好癌症患者疼痛的病因复杂，所以强调药物联合止痛治疗，目的是针对疼痛产生的不同机制或是利用不同类型止痛药物的不同作用特点进行综合治疗，但不能同时使用相同作用机制的几种药物。比如硫酸吗啡控释片(美施康定)、盐酸羟考酮控释片(奥施康定)、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)，都是作用于阿片受体，作用机制一样，因此不能同时使用，但三者中的任何一种都可与非甾体类抗炎药、辅助药物合用。需要指出的是，有些止痛药物根本不能混合使用。比如，布洛芬和阿司匹林，同时使用会增加消化道溃疡的风险，而止痛效果并不增加。--摘自《肿瘤患者最佳止痛药物及方法》
关注↓二维码，了解更多癌痛知识!
源网页 http://weixin.100md.com
返回 无痛联萌 返回首页 返回百拇医药