肿瘤患者最佳止痛药物及方法（五）
2017/5/2 7:58:28 无痛联萌
驾驭癌痛
一、癌症疼痛如何规范化治疗癌症疼痛的治疗方法虽有多种，但药物治疗是癌症疼痛治疗的主要方法，世界卫生组织“癌症三阶梯止痛治疗方案”正是一个在国际上已被广泛接受的癌痛药物治疗方法。只要正确遵循该方案的基本原则，90%的癌痛都能得到很好的控制。“三阶梯止痛法”是根据疼痛的不同程度，单独或联合应用非甾体类抗炎药、弱阿片类药物和强阿片类药物，配合其他必要的辅助药，按阶梯给药。应用这些药物的五个重要原则是：(一)按阶梯给药按阶梯给药是指根据患者的疼痛程度选择止痛药物。即在选择止痛药物之前，先评估患者的疼痛程度，轻度疼痛使用第一阶梯药物，中度疼痛选择第二阶梯药物，重度疼痛则直接选择第三阶梯药物。(二)首选口服给药途径条件许可时，尽量选择口服给药途径，尽可能避免有创伤的给药途径，如肌内注射或静脉给药等。这样便于患者长期用药。口服给药是最方便的给药途径，患者不必依赖医务人员，家庭中即可独立用药，是一种简单、方便、经济、安全的给药方法，比较容易调整剂量。如果患者存在吞咽困难、控制不住的呕吐或胃肠的梗阻，不能口服时，可以选择直肠栓剂或芬太尼透皮贴剂等无创伤性给药途径。只是在以上方法无效时，再考虑有创伤性的给药途径，如静脉、肌肉或皮下注射等。(三)按时给药按时用药指止痛药物应有规律地按规定间隔给予，如硫酸吗啡控释片(美施康定)、盐酸羟考酮控释片(奥施康定)都是控释剂，只需每隔12小时服用一次。如果经过观察，一种止痛药能够控制患者的疼痛，那么无论当时是否疼痛，都应该按时服药，这样可以保证在上一次药物的药效消失之前又给予下一次药物，使血液内的药物浓度一直维持在有效范围，保持疼痛连续缓解；而不要等出现疼痛时才给药，让患者忍受不必要的痛苦，并减少耐药性的产生。有些患者会出现突然的剧烈疼痛，可按需给予快速起效的止痛药。(四)个体化给药是指药物剂量必须根据患者的具体情况决定。患者对麻醉药物的敏感度个体间差异很大，因此阿片类药物没有标准剂量。应注意具体患者的实际疗效。止痛药剂量应当根据患者的需要由小到大，直至使患者疼痛控制而又没有严重副作用发生，这个剂量就是合适的剂量。而不应对药量限制过严，导致用药不足。(五)注意具体细节对用止痛药物的患者应注意监控，密切观察其疼痛缓解程度和身体的反应，既要使患者获得最佳疗效又要使副作用最小；积极预防副作用的发生；正确处理已经发生的副作用。 图8 按时用药二、你有多痛—疼痛可以“测量”疼痛完全是一种主观感觉，它不仅是一种简单的躯体感觉，同时也是一种主观的情绪感受。只有你自己知道哪里受伤，正在承受怎样和多么严重的痛楚；对人们来说疼痛往往通过表情、情绪和语言表达出来。每个人的语言表达各不相同，患者的叙述也不可能随时录音，疼痛看不见摸不着，无法像血压那样可以测量出来，那么我们怎样去“测量”和记录疼痛呢？怎样把它按照世界卫生组织“三阶梯止痛法”的规定进行分级呢？疼痛研究者们为此设计出为疼痛评分的方法，使其数量化，把主观的疼痛转换成可以记录的、患者和医生都能一目了然的形式。好比我们每天看的电视，屏幕上的图像实际上并不是直接从电视台传出来的，必须把图像变成数字，叫数字化处理，只有这些数字才能进行传输，从电视塔传输到千家万户，再通过电视机将数字转换成图像。充分了解疼痛的程度并获得一个尽量准确的测量结果是很有必要的。以下是目前用来测量癌痛的几种主要方法：(一)主诉疼痛程度分级法(VRS)将疼痛分为3级：1级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰。3级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰。(二)数字评估法(NRS)数字评估法是一种数字直观的表达方法。将一条10cm长的直线划分为10等份，从左到右依次标有0、1、2、3、4、5、6、7、8、9、10，其中0代表无痛，10代表患者能想象的最剧烈疼痛，患者被要求用数字(0～10)表达感受疼痛的强度，易于理解和表达。数字评估法可以以口述或书面的形式使用。数字评估法可以教会患者和家属使用，在评价疼痛治疗效果时，患者在家中能够详细记录每日的动态变化，为治疗提供参考依据。(三)脸谱评分法用于儿童和有语言交流障碍的成年人。根据患者面部表情判断患者是否疼痛及疼痛程度如何。三、为什么要评估疼痛程度评估疼痛程度的方法有10余种。最简单的方法是主诉疼痛程度分级法(将疼痛程度分为三级，即轻度、中度和重度)和数字评估法(即0～10评分法)。这是许多疼痛学会及疼痛治疗指南推荐的疼痛程度量化评估方法。使用数字化分级法评估疼痛程度，能更准确地评估疼痛程度，有助于个体化调整止痛药的用药剂量及评估止痛治疗效果。疼痛程度评估不仅用于治疗前，同样也用于治疗过程中评估。用药期间尽可能量化评估疼痛程度，有助于调整止痛药物的用药剂量，以达到最佳止痛效果，并最大限度地减少止痛药的副作用。癌痛患者要学会用主诉疼痛程度分级法或数字分级法自我评估并记录疼痛程度，以便配合医生更好、更快的控制疼痛。四、医生会怎样对癌症疼痛进行评估(一)相信患者，患者说痛就是痛由于疼痛是患者的主观感觉，缺少客观体征，加上疼痛受精神和心理因素影响，因此，一个好的医生评估疼痛时一定会相信患者的讲诉，鼓励患者充分讲述疼痛的感受和疼痛相关的情况，并鼓励患者积极参加疼痛评估。尽管有时患者看上去不痛或没有找到引起疼痛的身体因素，医生也不应该对患者的疼痛讲诉打折扣，也就是说疼痛应该像患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样，认为患者“娇气”、“事多”是错误的。 图9 脸谱疼痛评分(二)全面详细了解疼痛情况全面详细的疼痛情况是医生选择止痛剂和制定止痛方案的基础。它应包括疼痛的发生时间、部位、程度、性质、病期、持续性和间断性、加重或减轻的因素、疼痛治疗史(用药、效果、副作用)、疼痛对患者及家属的影响、病变范围、癌症治疗(包括过去的和现在正在进行的)，以及目前治疗存在的问题等。对患者陈述的病史最好能由一个家属核实、补充，家属还能提供患者没有或不愿提供的情况。(三)了解影响疼痛的心理与社会因素这是全面评估疼痛的一个重要部分。绝大部分癌痛患者都存在不同程度的恐惧、愤怒、抑郁、焦虑、孤独等心理障碍。如果不能发现这些心理障碍，并努力加以解除，即使给患者以足量的止痛剂，其痛苦仍不能得到满意的解除。(四)评价伴随疾病部分患者常合并和伴随其他疾病，尤其是老年人，常常存有慢性关节痛、慢性腰腿痛等良性疾病导致的疼痛，在评价中需要加以区别，消除患者不必要的紧张和担忧，有利于减轻患者的痛苦。(五)仔细检查患者身体进行全面的检查对诊断非常重要。
医生根据病史所获信息进行针对性的疼痛部位局部检查以及皮肤、肌肉骨骼、神经系统的检查，确认疼痛的来源。例如，脊柱活动受限和压迫常提示肿瘤骨转移，神经受压或病变导致的神经病理性疼痛在癌症患者较常见，往往会出现所支配区域的皮肤感觉异常，需要仔细查体明确诊断。(六)进行必要的化验和检查必须行生化、物理和影像学检查。血液的常规检查和生化(肝、肾功能)检查可反映主要器官系统的功能状况，对选择方法和用药(如止痛药、各种辅助药)有重要作用。在诊断癌痛患者时，计算机断层扫描(CT)和磁共振(MRI)是最重要的检测手段。两者均为无损伤性检查，能提供相对清晰的脏器影像，可以分辨正常和异常的解剖结构。检查时不应停止止痛治疗。(七)根据评价制定一个止痛治疗方案在全面系统的了解和认识的基础上，根据患者的具体情况，选择合适的治疗方案，对症下药。(八)观察治疗效果并再次评价反复对治疗效果和药物副作用进行评估是提高止痛效果、减少副作用的重要手段。患者每次报告新的疼痛出现时还应再次进行疼痛评估。重点找出疼痛的原因并调整疼痛治疗计划。教会患者和家属使用常用的评估方法和工具，参与癌痛的评估和治疗，以便患者在任何地方都可以得到全面的止痛治疗。五、说出你的疼痛—怎样向医生描述疼痛有些人觉得疼痛很难向别人描述清楚，但是若能试着去用文字把它表达出来，别人就更能知道你的感受，譬如说可以用持续地痛、绞痛或刺痛来形容疼痛的情形。你需要告诉医生以下方面的情况：1.什么地方痛？一个地方还是全身？2.什么时候开始痛的？是持续性疼痛还是间断性疼痛？3.是什么样的疼痛？尖锐的刀割样疼痛？还是钝痛？隐痛？4.疼痛有多严重或有多强烈？疼痛量表0～10分，你的疼痛可以评到几分？5.什么可以使疼痛得以缓解？6.什么情况下会觉得更痛？7.曾试过什么方法来缓解疼痛？比如改变体位或冷敷、热敷，哪些有用？哪些无效？8.依照过去的经验，若有疼痛时会怎么处理？9.疼痛是一直持续的吗？若不是，一天或一星期痛几次？10.每一次疼痛持续多久？11.以前针对疼痛做过什么其他治疗吗？12.吃过什么止痛药吗？详细告诉医生你的疼痛，不要犹豫、害怕，因为只有你才能了解你自己真正的感受。六、和医生一起制定一个控制疼痛的计划1.什么时候服药 严格按照医嘱服药，不要漏服或等疼痛剧烈时再服。2.什么时候需要额外服药 如果有些活动使疼痛加重，比如起床、下床或上车时，称为“爆发痛”，医生会给你开出一些止痛药物来控制爆发痛。3.如何临时服用止痛药物 在可以预计的爆发痛出现之前服止痛药物，比如上车前半小时服用一定剂量的吗啡即释片。4.做一些能够减轻或预防疼痛的事情。5.预防或减轻止痛药物副作用的药物或治疗方法。6.记录服药后的效果，并将其告诉医生，以便更有效地控制疼痛。通过实施这个计划可以控制疼痛在一个感觉比较舒适的水平。如果没有达到预计的目标，就应该告诉医生。七、开始治疗疼痛了，应该向医生问清楚什么1.怎样才能减轻疼痛？2.什么止痛药最适合我？3.这些止痛药有副作用吗？4.怎样控制这些副作用？5.我会对阿片类药物上瘾吗？6.除了药物，还有什么其他治疗对我的疼痛有帮助？7.如果服止痛药不起作用怎么办？8.如果疼痛突然加重了怎么办？9.止痛治疗会妨碍我的日常活动吗？比如上班、开车。八、取到止痛药后，应该问清楚什么1.药物的名称 按规定，药品的外包装须注明药物的通用名及商品名。通用名即药物的化学名称，相当于我们的“大名”或“学名”；商品名相当于药品的“小名”或“乳名”。在药品的外包装上，通用名的字体较小，商品名的字体较大，但两者的比例不小于1∶2。2.药物的外观 大小，什么颜色，胶囊还是片剂。3.药物的剂型 一片药是多大剂量的，一般在药盒正面右上方会有标明。某些公司生产的止痛药是彩色的，不同颜色对应不同剂量。有时候忘记药物的剂量了，只要能说出药物的颜色，医生就知道它的剂量了。4.每次吃几片？5.每天吃几次？6.能和食物同吃吗？饭前还是饭后？7.可以和其他药物一起吃吗？8.医生交代的吃法和说明书上一样吗？如果不一样，是不是医生有更适合你病情的考虑？9.仔细阅读说明书上的“副作用”、“禁忌证”和“注意事项”，看看有没有和你现在的情况相关的，如果有，或者有疑问，一定向医生问清楚。医生很忙，不可能没有忽略的时候，或者医生有他的理由。但是也不要草木皆兵，什么禁忌证都和自己挂钩、担心所有的副作用。绝大多数的副作用发生率非常低。过度关注药物副作用不可取武老先生接受紫杉醇化疗后出现腿疼，这是化疗药“紫杉醇”的副作用，40%～50%的人会出现这种反应，一般在化疗后1～3天出现，持续2～3天自行消失，但有的人疼痛会非常明显，甚至影响睡眠，这时候可以口服一些弱的止痛药减轻疼痛。武老先生的疼痛就非常明显，医生嘱咐他口服布洛芬缓释胶囊(芬必得)止痛，武老先生拒绝了，他说：“我老伴就是吃了芬必得胃出血了，我胃不好，这药不能吃，我就忍着，2～3天不就过去了吗？”像武老先生这样的人不在少数。医生向他解释：芬必得对肌肉酸痛的疗效比较好，副作用小，而且使用的是最小剂量、短期服用，发生消化道反应的概率很小，况且是在住院期间医生监测下使用，是很安全的。武老先生扛了一晚上，很难受，第2天晚上终于同意口服1片“芬必得”，症状很快缓解了，美美睡了一觉。小贴士九、写一本疼痛日记你可以用文字来记录你每天的疼痛情况，以及止痛药物的疗效。我们称之为“疼痛日记”。在服药前和服药后用疼痛量表估计你的疼痛，并在就诊时交给医生，以便准确掌握患者的疼痛控制情况。十、癌痛需要经常评估疼痛的处理是一个动态过程，需要经常重新评估以确定治疗效果和调整剂量。病情进展常需要增加药物剂量，而阿片类耐受常常表现为疼痛缓解的时间缩短。积极处理阿片相关的便秘等副作用非常重要，如果处理不当往往限制给药剂量。患者得到最佳治疗需要医生恰当处理阿片相关副作用，对癌症疼痛进行再评估。对疼痛进行测量是一项基本的工作，它应该始于治疗开始之前，贯穿于整个治疗过程之中，并持续于治疗之后。十一、每次看医生时带上你的服药清单将你正在服用的药物写成一张清单，每次看医生时带上。1.如果找几位医生看病，务必让每位医生都看你的药物清单，特别是医生要给你换药或重新开药时。2.不要服用别人的药物。对朋友或亲戚起作用的药物，对你不一定起作用。未经医生同意不要服用网上购买的药物。3.如果疼痛控制计划不起作用了，要及时告诉你的医生，对计划进行调整。图10 疼痛日记十二、服用止痛药时，出现什么情况应该看医生1.疼痛没有缓解。2.出现新的疼痛，特别是持续性的或严重的疼痛。3.疼痛发作次数增加，或发作时间延长。4.服药后疼痛不能改善，或者不到下次服药时就出现疼痛。5.出现药物副作用，比如老想睡觉、恶心或便秘。6.疼痛伴有肢体麻木或无力，行走、排尿或排便困难。7.疼痛影响吃饭、睡眠或工作。8.服药的时间或服药方法不适合你。--摘自《肿瘤患者最佳止痛药物及方法》
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