肿瘤患者最佳止痛药物及方法（六）
2017/5/2 7:58:28 无痛联萌

     十三、控制疼痛最好的办法控制疼痛最好的办法是在疼痛开始前用药，及时、尽早用药，防止疼痛进一步加重。不要等到疼痛严重或难以忍受了才服药。中度疼痛比较容易控制，按照医生告诉你的给药方案，按时服药，在疼痛出现之前服药，不要因为不疼而延长给药时间间隔。每天服用止痛药物治疗疼痛，就和每天吃降压药控制血压或每天打胰岛素控制血糖一样，是一种很自然的治疗方法，而绝不是一种失败或无奈的选择。如果你一味等待而不进行有效的止痛治疗，那么会出现什么样的后果呢？1.你的疼痛会加重。2.缓解或消除疼痛将会花费更长时间。3.极可能影响抗肿瘤治疗。4.可能需要更大剂量的药物才能控制疼痛。十四、怎样才算控制了疼痛疼痛控制的标准首先应该强调将疼痛控制在数字评估法的疼痛强度3分以下，也就是至少把疼痛程度控制在轻度范围内，尽可能达到无痛的治疗效果。对疼痛发作次数要控制每天不超过3次，每日给予解救药的次数也最好不要超过3次。即所谓的“3个3”。要达到上述目标，可通过及时准确地对疼痛进行评估、合理增加给药剂量来实现。国外也有学者提出将睡眠时无痛、静止时无痛及活动时无痛作为疼痛控制标准。达到了上述目标，就可以认为是有效地控制了疼痛。“3个3”只是一种人为的半量化指标，仅供参考。疼痛控制的标准应该是以患者的感受来确定的，患者觉得疼痛控制好了，那就是达到标准了。十五、沟通—减轻疼痛的金钥匙疼痛是影响癌症患者生活质量和人际关系的重要因素之一。癌症带来的疼痛影响了日常活动，影响了他们和家人的关系。癌痛带给患者的折磨是巨大的，对健康人来说很简单的事情对他们却很艰难。这是引起患者选择安乐死的诱因之一。虽然有药物能帮患者减轻疼痛，但很多患者经常会出现止痛药剂量不足的问题。有的患者认为医生并不总询问他们的疼痛情况，或者认为医生没时间关注疼痛问题。解决问题的关键是医患之间在疼痛问题上能保持良好的沟通，确保患者对应用各种止痛药的信心。癌症引起的疼痛是没有经历过的人无法理解的。所以交流非常重要，患者不应默默忍受这种痛苦，而应多和家人、朋友以及医生交流。谚 语如果你隐瞒自己的疾病，你就别指望治好自己的病。十六、多询问你关心的问题医生其实也需要了解你想问及关心的问题，这样医生可以有针对性地回答你的问题，不然的话，医生只能泛泛而谈，可能遗漏你想知道的方面。如果怕忘记，事先把问题写下来交给医生。不要担心你的问题听起来很可笑或幼稚、缺乏常识，你的问题都是最重要的。如果医生的回答专业术语太多，你没有听懂，一定要再问，并用自己的话重复一遍，以确认自己真正理解了。十七、常用于癌痛止痛药物疼痛是由痛觉感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制。在大脑皮层感受到疼痛之前的任何环节阻断其传导就可达到止痛目的。止痛药物可在许多部位阻断痛觉传入，达到止痛目的。按照世界卫生组织推荐的“三阶梯止痛方法”，将癌痛止痛药物分为三类。(一)第一阶梯止痛药物世界卫生组织颁布的“癌症疼痛三阶梯药物指南”推荐的第一阶梯药物为非甾体类抗炎药(简称为NSAIDs)。非甾体类抗炎药的代表药物为阿司匹林(乙酰水杨酸)。近几年，阿司匹林逐渐被其他副作用较少的同类药物所替代，如布洛芬缓释胶囊(芬必得)、塞来昔布(西乐葆)等。第一阶梯的药物还包括对乙酰氨基酚(扑热息痛)，它对许多轻度疼痛有效，但和非甾体类止痛药物相比较，抗炎作用微弱，所以不适合于合并炎性疼痛的患者，如肿瘤骨转移导致的骨痛等。1.什么是非甾体类抗炎药 要说“非甾体类抗炎药”或者说“NSAIDs”，大家一定觉得陌生、神秘、绕口，但一说“阿司匹林”，大家非常熟悉了，曾广为流传的一句话就是“头痛发烧，阿司匹林一包”。阿司匹林就是问世最早的、且有许多优点的一种非甾体类抗炎药，它物美价廉，其解热、止痛作用已为大多数患者接受。之所以称为“非甾体类抗炎药”，是为了和甾体，也就是糖皮质激素相区别，因为这两类药物都有解热、抗炎、止痛作用。激素的化学结构中含有甾环，因而称为“甾体”，而非甾体类抗炎药则没有。非甾体类抗炎药与阿片受体有不同的止痛机制，因此，同时使用阿片类药物和非甾体类抗炎药，其止痛作用比单用各药的效果强。或者说，用阿片类药物止痛时，加用非甾体类抗炎药物可以产生“节省剂量”的效果，即用较低剂量的阿片类药物就可以缓解疼痛，而副作用较少。这些药属于非处方药，在一般药房就可买到。2.非甾体类抗炎药是如何起止痛作用的 非甾体类抗炎药是轻度疼痛的首选药物，临床上常用于轻、中度疼痛患者。最常用非甾体类抗炎止痛药物，主要作用于周围痛觉感受器。当有组织受伤、癌灶浸润或转移时，病灶处的各种细胞会大量释出称为“前列腺素”的化学物质，作用在感知疼痛的神经分支，使神经对疼痛刺激更敏感。这类药物抑制了细胞用来生成前列腺素的环氧化酶(也称为COX)，从而起到止痛作用。非甾体类抗炎药尤其适用于疼痛伴有肿瘤外周组织炎性反应，如关节炎、骨转移引起的疼痛。3.警惕非甾体类抗炎药的副作用 非甾体类抗炎药主要的副作用发生于肾、胃肠道和心血管。如消化不良、胃灼热、恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘、腹胀、腹痛等，也能造成胃肠道出血、溃疡及穿孔等严重反应。一般来说有胃、肾疾病，血小板减少及易过敏的患者应慎用。严重副作用一般发生在轻度副作用之后，因此患者出现任何胃肠道不适，都要及时向医生报告。在使用非甾体类抗炎药治疗中，随时可发生肝、肾毒性。对于老年患者，有肾功能不全、心力衰竭、肝功能不全、低血容量的患者，同服其他具有肾毒性药物，如利尿剂、血管紧张素Ⅱ药物或儿茶酚胺类药物的患者，非甾体类抗炎药诱发肾功能障碍的危险性更大。长期服用可增加心血管事件的风险。此外，应注意非甾体类抗炎药的解热、消炎作用可能掩盖感染的征象。4.非甾体类抗炎药为什么会产生副作用 前列腺素可以导致疼痛，非甾体类抗炎药通过抑制环氧化酶(也称为COX)，减少前列腺素生成，发挥止痛作用。研究发现环氧化酶(COX)有两个亚型：COX-1和COX-2。COX-1是结构酶，对维持人体的功能很重要，对脏器也有保护作用。主要与胃、肾等器官的生理性前列腺素合成有关，有保护胃黏膜、激活血小板、维持肾功能和参与巨噬细胞分化等作用；COX-2是诱导酶，只有在炎症出现时才被诱导而产生，一般认为对人体无保护作用，是导致疼痛的常见原因。传统的非甾体类抗炎药对COX的作用没有选择性，它通过抑制COX-2来消除炎症，并达到缓解疼痛的作用，但同时也抑制COX-1，使保护性前列腺素分泌减少，导致胃肠道副作用，血小板功能障碍和肾功能损害，也可导致轻重不同的心血管副作用。这些问题使得这种药物无法长期使用，剂量也受到限制。理想的抗炎药应为选择性抑制COX-2而不影响COX-1，如此将不影响胃内保护性前列腺素的合成，又能发挥有效的抗炎作用，大大减少了非甾体类抗炎药常见的消化道溃疡和出血副作用。故使用高选择性COX-2抑制剂则副作用小，耐受性增加。塞来昔布(商品名为“西乐葆”)是选择性的COX-2抑制剂。塞来昔布在有效抗炎、止痛的同时，胃肠安全性明显提高。因其增加老年心血管病的发病风险，所以合并高血压、冠心病的老年患者使用此类药物应谨慎。5.第一阶梯止痛药物分哪几类 根据作用机制及世界卫生组织“三阶梯止痛治疗指南”中推荐的分类方法可分为以下3类：(1)阿司匹林：即乙酰水杨酸，是非甾体抗炎药的代表。因为阿司匹林抗血小板凝聚的副作用，易导致出血，使其应用受到限制。绝大多数非甾体类抗炎药都比普通阿司匹林耐受性好，因此，目前阿司匹林在一阶梯中的作用正逐渐弱化。(2)其他非甾体类止痛药：根据作用的受体分为以下4类。①COX-1特异性抑制剂：只抑制COX-1，对COX-2没有活性。目前只有小剂量阿司匹林被列入此类，常用于预防心血管事件的发生。②COX非特异性抑制剂：同时抑制COX-1和COX-2，如布洛芬缓释胶囊(芬必得)、布洛芬、萘普生、双氯芬酸钠、高剂量阿司匹林、吲哚美辛、吡罗昔康等。③COX-2选择性抑制剂。在抑制COX-2的同时并不明显抑制COX-1，但在较大剂量时也抑制COX-1。如美洛昔康、尼美舒利、萘丁美酮等。④COX-2特异性抑制剂：只抑制COX-2，对COX-1没有活性。如塞来昔布等。(3)对乙酰氨基酚：有良好的解热止痛作用，抗炎作用微弱，有的学者甚至认为它没有抗炎作用，适用于轻度疼痛，不适于骨转移等炎性疼痛的治疗。警 告长期大量使用对乙酰氨基酚会导致肝毒性!严重者将有生命危险!6.如何选择非甾体类抗炎药 许多非甾体类抗炎药可供选择，但临床证明没有一种非甾体类抗炎药可对所有患者达到持续的止痛，因此可按经验用药，用一种药达不到理想效果时就换另一药物。最理想的选择要参考它的药理特性，如半衰期较长、一天只用一次药者较为方便，易于被患者接受。又如正在接受化学治疗、血小板异常或出血的患者都应避免选择含水杨酸的药。非癌症患者所用的剂量不一定适合癌症患者。必须考虑癌症患者的年龄，是否存在单个或多个脏器不健全或衰竭，是否正在接受细胞毒性药物治疗，且这些药物与非甾体类抗炎药是不能互补的，因此在这些情况下用药剂量应小于说明书的推荐剂量或采用交替用药。7.使用非甾体类抗炎药必须注意的问题(1)非甾体类抗炎药有使用极限。非甾体类抗炎药不产生耐药性，也没有生理或心理依赖性。但此类药物和阿片类药物的最大区别是：随着剂量增加，毒性反应也会增加，医学上称之为“天花板效应”。阿片类药物则不同，剂量增加，毒性反应并不增加。因此，应在医生指导下使用非甾体类抗炎药，即使止痛效果好也不要盲目增加剂量或服药次数，以免出现严重的副作用。(2)使用非甾体类抗炎药，必须警惕消化道溃疡或肾毒性。(3)有以下风险的患者须慎用：①肾毒性。年龄大于60岁、不良的血流状态、肾炎、肾乳头坏死、同时使用其他肾毒性的药物，如化学治疗时常用的顺铂。②消化道毒性。年龄大于60岁、有消化道溃疡、结肠炎等病史或过度饮酒史等。③有肝肾功能显著损害、有心血管及血液系统等器质性病变者。④有药物过敏史者，如因服用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药诱发哮喘、鼻炎或荨麻疹患者。⑤孕妇和哺乳期妇女应慎用。(4)毒性反应监测：服用非甾体类抗炎药应定期检查血和尿常规、肝和肾功能、大便隐血。(5)毒性反应治疗：①肾毒性。如果尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)升高到正常值上限2倍以上，或血压升高，停用非甾体类抗炎药。②消化道毒性。老年患者如既往合并消化道溃疡病史，如需要服用此类止痛药，可以预防性给予抑制胃酸分泌的药物，避免溃疡、出血的发生。一旦出现上述副作用，应立即停用此类药物，可考虑使用选择性COX-2抑制剂或阿片类药物。(6)服药期间，最好戒烟、忌酒，不饮用含咖啡因或酸性的饮料。(7)不同时使用2种或2种以上此类药物，尽可能避免和糖皮质激素合用，合用利尿剂时要小心。(8)一种药物治疗无效可换用另一种同类药物。8.什么是天花板效应 天花板效应：就是药物存在“剂量限制性毒性反应”。通俗地讲就是药物剂量增加，毒性反应也随之增加，而疗效不增加。也就是药物剂量增加到一定程度后，无论再怎么增加药物剂量，疗效却总是维持在同一水平，在坐标图上呈一个平台，就像天花板一样，而毒性反应就像股票走势图里的牛市，节节攀升。一般药品说明书都规定药物使用时的最大剂量，即极量限制，为的是避免出现严重毒性反应。第一阶梯和第二阶梯的药物都存在这种情况，但是，第三阶梯药物即强阿片类药物则不存在这个问题，即使大剂量使用也是比较安全的。小贴士服止痛药可用牛奶“护胃”很多药品，如降压药、强心药、抗精神病药物如果和牛奶同时服用，可减弱药效，降低疗效。但是，服用安痛定、阿司匹林等止痛药前，喝牛奶可以保护胃肠道。原因是：这类止痛药对胃肠道刺激大，可使得胃酸分泌过多，长期服用，轻者会引起轻微糜烂、胃溃疡，重者会导致出血、胃穿孔等。用牛奶送服止痛药是因为牛奶属碱性食品，可在胃中形成保护层，减少止痛药对胃黏膜的刺激。与此相反，服用止痛药前后，吃过甜或过酸的刺激性食品，会使胃酸分泌增加，加重消化道损害。另外，服用索米痛、优散痛、安痛定，复方对乙酰氨基酚片(散利痛)等含氨基比林的止痛药，忌食腌肉、咸菜等腌制食品，以防药物中的氨基和腌肉中的亚硝酸钠，生成有致癌作用的亚硝胺。(二)第二阶梯止痛药物世界卫生组织推荐的第二阶梯药物为弱阿片类药物，代表药物是可待因，用于中度癌痛。多数弱阿片类药物与非甾体类抗炎药制成复合剂型，长期服用副作用不易控制。可待因是吗啡的前体药物，经过在肝脏转化成为吗啡来发挥其止痛作用。其止痛作用为吗啡的1/6。曲马多被推荐用于中度癌痛治疗，但它不是阿片类药物，它具有双重作用机制，不仅能与阿片受体结合发挥止痛作用，还能抑制在中枢神经间传递疼痛信号的物质的运动，近年受到格外重视。曲马多用于合并抑郁的癌痛患者效果较好，也是神经病理性疼痛治疗的可选药物之一。为保证用药安全，推荐最大剂量为每日400mg。(三)第三阶梯止痛药物世界卫生组织推荐的第三阶梯药物为强阿片类药物，首选药物为吗啡。适用于中至重度癌痛的治疗。近年来，除了吗啡，还有一些其他第三阶梯药物不断用于止痛治疗，如羟考酮、芬太尼、美沙酮等，并取得满意的止痛效果。但因对吗啡的使用经验比较多，而且吗啡价格便宜、容易获得，因此一直被广泛应用，目前吗啡仍是首选的第三阶梯药物。每种强阿片类药物的止痛效果大致相同，但副作用存在差异、价格也存在很大差别，医生会根据患者的具体情况选择第三阶梯药物。1.阿片类药物是如何起止痛作用的 阿片类药物与阿片受体结合，抑制致痛物质的释放而产生强大的止痛作用，同时缓解疼痛引起的紧张、焦虑情绪，减轻对疼痛的恐惧感，提高患者对疼痛的耐受能力。阿片类药物作用于脊髓和大脑中枢，抑制痛觉的传导。2.阿片类药物有哪些种类(1)根据作用时间的长短，阿片类药物分为两类：①即释剂型，作用时间较短。作用时间3～4小时，如吗啡、二氢吗啡酮、可待因、氢可酮、芬太尼以及羟考酮等药物的即释制剂。②控、缓释剂型，作用时间较长。作用维持8～12小时，如口服控释吗啡片(美施康定)、盐酸羟考酮控释片(奥施康定)等。癌症疼痛多采用阿片药物的控、缓释剂型，既有利于维持稳定的血药浓度、有利于疼痛控制，又减少给药次数，便于患者服用，不干扰睡眠。(2)根据止痛效果分为：①弱阿片类。用于轻至中度疼痛，如可待因、咖啡因等。②强阿片类。用于中至重度疼痛，如吗啡、羟考酮、美沙酮、芬太尼等。3.中重度癌痛首选吗啡 吗啡应用于临床已经有100多年的历史，一直被认为是最经典的强阿片类药物。世界卫生组织及各国权威学术机构均推荐，口服吗啡是中重度癌痛止痛的首选用药。世界卫生组织推荐吗啡作为强效药物来治疗癌痛的原因：(1)吗啡在世界上大多数国家和地区可以得到，且价格便宜。(2)医学界对吗啡的研究较深入，已能从多方面了解其特点，如药代动力学、药效学等。一旦发生中毒，有吗啡解毒药—阿片受体拮抗剂纳洛酮。(3)医生的使用经验比较多。吗啡是世界各国医生普遍应用的控制癌性疼痛的有效药物，多年来一直受医生青睐，临床医生多已积累了丰富的使用该药的经验。(4)可随时增加剂量，药物剂量无封顶。(5)可经多种途径给药：口服、黏膜下、直肠、皮下和静脉等。(6)副作用少。便秘等副作用虽然常见，但因无法耐受副作用而停药的仅占4%。因此，世界卫生组织把吗啡的用量作为衡量一个国家癌痛控制状况的重要指标。4.吗啡有助提高生活质量 对于癌症患者而言，使用吗啡解决的不仅仅是“疼痛”问题，还可以帮助患者改善睡眠、提高食欲、降低忧郁和焦躁、增强身体的抵抗力，从而提高患者的生活质量，同时再辅助于相关的积极治疗，可以帮助患者达到长期带瘤生存的目的。就如同高血压、糖尿病一样，需要终生药物控制，也有副作用，但与严重的病痛相比，副作用的危害相对要小得多。吗啡是强阿片类的金标准。现在，吗啡要“到最后再用”的观点已经没有立足之地了。判定吗啡的使用恰当与否的标准是疼痛的类型和程度，而不是肿瘤患者的预后。5.五代吗啡的发展史(1)第一代吗啡(1805年)：吗啡单体，极不稳定。(2)第二代吗啡(1874年)：醋酸吗啡，稳定性差。(3)第三代吗啡(1914年)：酒石酸吗啡，稳定性较差。(4)第四代吗啡(1934年)：盐酸吗啡，稳定性提高，但仍不够理想。缓释片商品名为美菲康，长效剂型，每12小时给药一次。因阿片受体与盐酸吗啡结合力欠佳，易致疗效降低。(5)第五代吗啡(1941年)：硫酸吗啡，稳定性最高。控释片商品名为美施康定，均为长效剂型，每12小时给药一次。阿片受体可与硫酸吗啡进行高亲和力结合，导致效果增强。对顽固性恶心、呕吐，吞咽困难或意识减退等不能口服患者，硫酸吗啡控释片还能直肠给药。6.年龄和肾功能影响吗啡止痛效果 影响吗啡活性代谢产物的相关因素是年龄和肾功能。随着年龄的增长，吗啡代谢减慢、在体内存留的时间延长、浓度升高。当吗啡用于慢性癌痛患者时，年龄越大，需要的吗啡剂量越小，老年患者需要更小的剂量就可以达到止痛效果。同时副作用发生率也随之下降。肾功能受损者吗啡在体内的浓度明显增加，因此在长期用药时，如果患者肾功能不好，要经常评价患者情况，调整用药剂量。7.缓释剂与控释剂的特点 现今，无论在医院药房，还是在药店，患者经常会看到缓释制剂和控释制剂这两种不同类型的药物。虽然这两种不同类型的药物在临床上已有多年的使用历史，但许多人对它们的作用特点、使用方法，以及使用时应该注意的有关事项都还比较生疏，因此，误用的现象仍然比较普遍。那么，缓释制剂与控释制剂究竟有哪些特点？(1)什么是缓释与控释制剂？缓释、控释制剂是两种比较新的药物剂型，与普通制剂比较，它克服了普通制剂每天需要服用多次、血液内药物浓度起伏较大、副作用较多等缺点，具有用药次数减少、提高药效、治疗作用持久、毒副作用低的特点。通常缓释、控释制剂中所含的药物量比相应的普通制剂多，工艺也较复杂。由于按制剂设计要求，药物可缓慢地释放进入体内，血液内药物浓度波动小，可避免超过治疗药物浓度范围的毒副作用，又能保持在有效浓度范围之内以维持疗效。缓释制剂还包括使药物到结肠才释放、避免在胃内失效的制剂；缓释、控释制剂也包括经皮或皮下、肌肉注射，使药物缓慢释放吸收，避免肝脏和胃肠道破坏作用的制剂。(2)缓释制剂与控释制剂有区别吗？缓释制剂是将药物分成数份，然后采取不同的方法使每一份药物按照不同的时间释放的一种制剂，所制成的片剂称为缓释片，胶囊称为缓释胶囊。缓释制剂是按时间变化先多后少的非匀速释放药物。这种制剂服用后，可以按要求缓慢地持续释放药物，既避免了血液中药物浓度过高而引起各种副作用，又可以克服血液中药物浓度过低而起不到治疗作用的缺点。由于这种剂型能够持续释放药物8小时以上，所以，每天的服药次数可以比普通药物至少减少一次，或者用药的间隔时间可以明显延长。控释制剂是指通过特殊的制剂手段提供释放药物的程序，在规定时间内，药物按照恒定或基本恒定的速度，定量从药物剂型中释放出来，使血液中的药物浓度在一定时间内维持在一个有效的治疗水平，例如氯化钾控释片、硝苯地平控释片等。控释制剂是不受时间影响的匀速释药，可以得到更为平稳的血液内药物浓度，直至基本吸收完全。其与相应的普通制剂比较，每24小时用药次数可从3～4次减少至1～2次。(3)什么是肠溶剂？肠溶制剂也是一种缓释制剂。指该药物在酸性较强的胃中不释放、不吸收，到了弱酸性环境的结肠才能开始释放药物、开始吸收。因为有一些药物对胃黏膜有刺激性，还有一些药物在胃内酸性环境中就失去作用，借助肠溶剂技术可以减轻药物副作用、提高疗效，比如阿司匹林肠溶片。(4)什么是透皮贴剂？透皮贴剂指可贴于皮肤上，药物经皮肤吸收产生全身作用或局部治疗作用的薄片状制剂。在药物和皮肤之间是一种特殊的释放膜，可持续地、缓慢地释放药物，释(8)缓释与控释制剂常见的错误使用方法及注意事项：1)用药的次数过多：虽然许多药物都已标明药物的作用时间，但很多患者在使用时却仍然按照普通药物的使用方法在使用，如美施康定口服间隔时间为12小时，每日服用两次便可达到有效浓度，而许多患者却仍然按照每日3次服用，止痛药物使用次数过多，不仅由于血药浓度过高而会导致副作用增加，而且会使治疗费用明显增加。2)用药的次数过少：任何药物使用的次数比规定的少，都很难达到应有的血药浓度，倘若药物的血药浓度始终维持在较低的水平，那么，肯定不能达到应有的治疗效果，缓释制剂与控释制剂同样也是如此，用药次数减少，肯定会影响止痛效果。3)将药物分开或嚼碎后服用：缓释制剂和控释制剂需要整片使用，不能将药片分开使用。只有少数品种，如曲马多缓释片采用特殊缓释技术使其可使用半粒，其目的是方便患者及时调整用药剂量。有一点必须说明的是，所有口服的缓释制剂和控释制剂都不能嚼碎后服用，以免因为破坏了起控缓释作用的机关而失去其应有的缓释或控释作用。正确的用法是：尽量让患者取站位或坐位，慢慢用温开水送服，可适当多喝一点水。在使用缓释制剂和控释制剂时，一定要熟悉这类药物的特点，了解药物的作用时间、正确的使用方法以及应该注意的事项，只有这样，才能合理、安全、经济地用好这两类药物。(9)什么是硫酸吗啡控释片(美施康定)的CONTIN技术：美施康定是硫酸吗啡控释片，具有能够口服、定时服用、便于剂量调整等诸多优点而适用于重度癌痛的治疗。它采用的是先进的制药工艺—“CONTIN技术”。“CONTIN技术”是一种控释技术。有点像俄罗斯套娃(一个套一个的空心木娃娃)，或者像“四个圈”的雪糕(一层一层的)。患者服用药物后，消化液可逐层溶解、分离包被药片的各层，暴露出药物，药物按等量稳定释放并被小肠所吸收。用“CONTIN技术”制作的硫酸吗啡控释片(美施康定)，避免了血液内药物浓度大幅波动，对持续缓解癌痛、减少用药次数、减少药物依赖和耐受的发生具有重要意义。(10)什么是盐酸羟考酮控释片(奥施康定)的ACROCONTIN控释技术：奥施康定是羟考酮控释剂，它应用了萌蒂国际集团专利的ACROCONTIN控释技术。ACROCONTIN是精确的控释技术，该技术可以让总剂量38%的羟考酮快速释放，其余62%的羟考酮持续缓慢地释放；此外，ACROCONTIN系统使控释剂的释放和吸收不受酸碱度的影响，药物的生物利用度提高，药效提高。因此ACROCONTIN控释技术在每12小时的口服控释技术方面尤为突出，不仅能持续稳定地延长疼痛控制时间，还能在服药后1小时以内迅速起效。(11)控释阿片类药物的优点：控释阿片类药物可使用药规律化，用药次数减少，因而简化了止痛治疗方法，避免了“按需给药，痛了才给”的局面。这种按时按量的投药方式对癌痛患者有许多优点，不仅能够消除大部分疼痛，还可消除按需给药发生疼痛时相关的焦虑、沮丧等症状。每一位患者的最佳使用剂量要求既能够有效控制疼痛，又可维持副作用在最小程度。医生对疼痛综合征作出评估后，即应采取最有效的止痛治疗，同时需掌握个体化用药原则。(12)盐酸羟考酮控释片(奥施康定)在中重度疼痛治疗中的地位：羟考酮1905年被发现，羟考酮控释片(奥施康定)1996年在美国上市，应用非常普遍，医疗消耗量与吗啡相当。我国于2004年引进该药。盐酸羟考酮控释片(奥施康定)除具有羟考酮共有的特点外，还包括：快速起效，易于调整剂量，用药2天内即可使疼痛控制稳定，止痛剂量无封顶效应，长期用药无蓄积等。此外，其疗效受年龄、性别、种族和疾病状态的影响小，其副作用发生率在年轻人和老年人中无差异。盐酸羟考酮控释片(奥施康定)的剂量范围较广，可有效控制不同病因引起的疼痛，如癌痛、非癌痛，对感受伤害性疼痛和神经病理性疼痛也有效。目前在中国有5mg、10mg、20mg和40mg等多种剂型，便于患者服用。(13)盐酸羟考酮控释片(奥施康定)的优势：与吗啡相比，盐酸羟考酮控释片(奥施康定)还具有以下优势。①止痛作用强，其等效止痛作用强度与吗啡相比是吗啡的2倍。②口服用药吸收较充分，吸收几乎不受食物种类及胃肠道酸碱度的影响和干扰。口服吸收利用度较其他强阿片类药物高。③谵妄发生率低于吗啡，等效剂量时皮肤瘙痒发生率远远低于吗啡。④口服后起效时间明显早于吗啡控释片，吸收速率稳定性也优于吗啡控释片，第3天疼痛控制率为94%，血内药物浓度稳定，波动小。⑤可作用于平滑肌，对内脏痛止痛作用优于吗啡。(四)辅助性药物辅助性药物是指用于癌痛治疗的各种辅助药物，可用于癌痛三阶梯治疗的任一阶段。属于非止痛药物，与阿片类药物联合应用可提高阿片类药物的止痛效果，减少阿片类药物的用量，从而也可减轻其副作用，改善临床症状。对于常规止痛药不能控制的难治性疼痛辅助性药物使用显得尤为重要。1.三环类抗抑郁药 三环类抗抑郁药用于止痛的原理是增加大脑抑制疼痛的信号，减少疼痛信号的传出。三环类抗抑郁药主要用于神经病理性疼痛，可以改善心情及睡眠，对灼痛、麻木样疼痛有效。常用药物为阿米替林。三环类抗抑郁药用于治疗疼痛与治疗抑郁的作用是不相同的：用于治疗疼痛的剂量较小，起效较早，5～10天即可起效，而治疗抑郁时需要2周。注意：长期使用三环类抗抑郁药时应注意其副作用，如口干、嗜睡、视物模糊、心肌缺血、心律失常等，所以青光眼、心脏病患者使用该类药物要谨慎。一定要在医生指导和随访下使用。2.抗惊厥药 抗惊厥药物主要用于治疗癫痫，最近用于神经病理性疼痛的治疗。其作用原理主要是抑制疼痛的信号传导，作用于中枢。抗惊厥药对神经损伤所致撕裂痛及烧灼痛等神经病理性疼痛有效，包括肿瘤侵犯神经、放射治疗所致纤维化或外科手术瘢痕，带状疱疹和传入神经阻滞。卡马西平曾经是最常用的抗惊厥药，主要副作用是肝脏毒性；现在主要是应用加巴喷丁，副作用比卡马西平小得多，主要副作用为便秘、嗜睡等，肝脏毒性并不多见。国外新研究第二代抗癫痫药物为“普瑞巴林”，副作用更小，安全性更好，它可能是将来治疗神经病理性疼痛的一个好选择，该药近一两年内将在我国上市。3.糖皮质激素 代表药物为地塞米松和泼尼松(又叫强的松)，可以改善心情，抗炎，止痛，增加食欲。“激素”在人们印象中还是一个不好的药物，它令人想起那些吃激素后变得胖嘟嘟然而不可爱的大脸，还会加重感染、糖尿病，甚至可能导致精神的改变，所以常常敬而远之。但是，糖皮质激素在神经病性疼痛的治疗中是有价值的，合理使用激素，它就是我们的一个好帮手。糖皮质激素本身没有止痛作用，但使用后确实能提高吗啡等药物的止痛作用，这可能与其抗炎作用有关，减轻了肿瘤周围的水肿，对周围组织尤其是神经组织的压迫也减轻，从而达到止痛的目的。糖皮质激素须在医生指导下使用!十八、如何为每个人选择合适的止痛药剂量癌性疼痛止痛治疗所需要的阿片类药物用药剂量有较大的个体差异。例如，吗啡有效止痛的日剂量通常在几毫克至几百毫克之间，也可高达上千毫克甚至几千毫克。将阿片类止痛药的用药剂量调整到最合适每个人的程度，这个调整的过程称为“滴定”，包括确定最初每次剂量、酌情增加剂量(如果需要，可每日增加1次)、发生爆发痛时如何加用即释吗啡以及如何进一步增加控释吗啡用量。整个过程中应预防性或治疗性对副作用作出处理。如出现阿片类药物过量反应，就应及时减少用药剂量，处理不良反应。为每个人选择合适的止痛药剂量是止痛治疗的重点和难点。(一)口服控释阿片类药物口服控释阿片类药物疗法需根据患者的疼痛程度，分为“给予初始剂量”与“剂量调整”两个阶段。确立合适的药物初始剂量并开始应用后，应检查患者的疼痛状态及对药物的反应并作出再次评估；如效果不满意，则根据情况继续调整，直至获得满意止痛效果及最低副作用。使用口服控释阿片类药物期间如出现“爆发痛”(间断自发出现的剧烈疼痛)，可加用1次短效吗啡片或联合非阿片类止痛药与辅助用药。控释阿片类药物治疗疼痛最适合的剂量为使用此剂量时刚好控制疼痛，既不需要即释吗啡辅助止痛，也不引起难以接受的副作用。此合适的剂量在个体间差异很大。一些耐药患者每日用量甚至达到几千毫克，通过剂量调整找到一个刚好能控制疼痛的剂量后，可以适当改用较大规格的片剂，以减少口服药的片数。根据每日口服量选择合适的片剂规格。不同规格的片剂可联合使用。比如：一次要口服硫酸吗啡控释片(美施康定)40mg，可以口服4片10mg，也可以口服1片30mg和1片10mg。显然，后者更简便、易于接受。(二)如何调整止痛药用药剂量1.初次用药时 初次用药后24小时需要重新评估疼痛程度。计算24小时用药总量，将其作为次日按时给药量，并根据病情继续调整止痛药剂量，直至满意止痛。剂量调整注意事项：(1)最好在24～72小时内调整至较理想止痛用药剂量。(2)用药24小时后，如果还未止痛，剂量应增加，剂量增加幅度：1)疼痛程度≥7，增加剂量50%～100%。2)疼痛程度5～6，增加剂量25%～50%。3)疼痛程度≤4，增加剂量25%。(3)调整剂量应同时调整按时给药和必要时给药的用量。(4)当对乙酰氨基酚及非皮质类固醇抗炎药用量超过最高日限量时，应只增加阿片类药物的用药剂量。(5)待剂量调整至基本满意控制疼痛时，将按时给药的药物改为缓释片或控释片，同时仍备用阿片类即释片作为必要时用药。(6)副作用严重时考虑酌情减量。2.长期服药时 大多数长期服用阿片类止痛药的癌症疼痛患者用药剂量相对恒定，如果用药剂量突然发生较明显变化，应重新评估疼痛及病情。(1)如果出现嗜睡而不觉疼痛，剂量应减少50%。(2)老年人及肾功能不良者使用阿片类药物的初始剂量应低，剂量调整增加幅度也不宜过大。止痛药物剂量一定是医生对患者的疼痛程度动态评估后来调整的，患者千万不要自行调整，患者所做的事情就是与医生很好的沟通。3.怎样从一种阿片类药物换成另一种阿片类药物 在使用阿片类药物止痛治疗时，如果医生判断该药的效果不佳或者出现了患者不能耐受的副作用时，可进行药物转换，从一种阿片类药物换成另一种阿片类药物。各种阿片类药物之间的等效剂量各不相同，也就是说，要达到相同止痛效果，不同的阿片类药物的所用剂量不同，它们之间存在一定的换算比例，如盐酸羟考酮控释片(奥施康定)的等效剂量是吗啡的2倍，原来口服吗啡60mg，改为口服盐酸羟考酮控释片(奥施康定)时只要30mg。还有各种阿片类药物制剂的作用时间各不相同，在转换时也应注意，如盐酸羟考酮控释片(奥施康定)需要在芬太尼透皮贴剂去掉18小时后服用等。阿片类药物的转换须在医生严格指导下进行。有的患者可能需要不止一次的转换才能达到理想的止痛效果。(三)癌痛患者疼痛的再次评估疼痛的治疗是一个动态过程，需要经常重新评估疼痛和止痛效果，随时调整剂量。病情进展时常需要增加止痛药物剂量，有效的抗肿瘤治疗可使肿块减小，疼痛减轻，止痛药物需要减量。(四)止痛药的用药剂量有限制性吗某些止痛药，尤其是非甾体类抗炎药，有限制性用药剂量。当这些药物的用药剂量达到一定剂量水平时，其止痛作用无明显增加；相反，出现药物毒副作用的危险性却显著增加。为避免出现严重副作用，应熟悉下列药物的每日限制剂量：(1)常用非甾体抗炎药每日最高限量：①布洛芬：每次400mg，每日4次(不超过3.2g/d)；②对乙酰氨基酚：650mg，每6小时1次(不超过4g/d)。(2)阿片类药的每日最高限量：可待因每日最高限量为小于1.5mg/(kg·d)。用于止痛治疗的吗啡、芬太尼、羟考酮、氢吗啡酮、氢可酮等无限制剂量。使用上述药物止痛治疗，当用药剂量已达到或接近上述日限制剂量仍不能满意控制疼痛时，应考虑增加阿片类止痛药的剂量，如增加吗啡、芬太尼或羟考酮等的用药剂量，因为这类药物没有剂量限制性毒性反应，用药无极量。十九、阿片类药物属于医保报销范围内药物吗阿片类药物，如硫酸吗啡控释片(美施康定)、盐酸羟考酮控释片(奥施康定)、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)、可待因等，都是属于国家基本医疗保险药品，用于治疗癌痛是可以报销的。--摘自《肿瘤患者最佳止痛药物及方法》

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