肿瘤患者最佳止痛药物及方法（十一）
2017/5/5 7:22:15 无痛联萌
病 因 治 疗
即抗肿瘤治疗。对于因癌症本身引起的疼痛，可能通过抗癌治疗达到解除疼痛的目的。看望患者(一)手术治疗手术和一些其他非药物治疗的特殊操作是治疗某些肿瘤相关性疼痛的有效措施。根治性手术治疗是癌症治疗的主要方法。“根治性手术”是指手术切除全部肿瘤组织，包括肿瘤所侵犯和累及的邻近淋巴结。这种手术适于肿瘤局限在某部位生长而没有远处转移的患者。晚期及终末期癌症疼痛患者，大多为姑息性抗癌治疗。“姑息性手术”可以通过部分切除肿瘤，减小肿瘤体积，切除引起消化道梗阻的肿瘤，减轻对神经的压迫，引流肿瘤性积液，还用于转移骨的固定，从而达到减轻患者痛苦、延长患者生命的目的，对象大多为已失去根治手术时机的晚期和一部分中期的癌症患者。(二)放射治疗1.放射治疗是抗癌治疗的有效手段 放射治疗是治疗肿瘤的三大主要手段之一，约70%的癌症患者在肿瘤病变的过程中需要进行放射治疗。姑息性放射治疗是癌痛治疗的有效手段。放射治疗可以减小肿瘤体积，进而减轻肿瘤对器官和神经的压迫，可以治疗肿瘤侵犯骨、脑、血管、神经和脊髓引起的疼痛。放射治疗不仅能有效迅速缓解骨疼痛，而且可以控制肿瘤生长，降低病理性骨折发生率。姑息性放射治疗对患者的损伤相对较小，适于一般情况较差的晚期癌症患者。2.放射治疗的副作用 放射治疗的副作用包括皮肤刺激和充血，放射治疗引起不适时要告诉你的放射肿瘤医生，他们会教你使用合适的皮肤乳膏剂来减轻皮肤刺激，不要使用普通的皮肤洗剂，那样会使症状加重。其他可能的副作用与放射治疗的部位以及放疗的方式有关，如食管癌放射治疗引起的放射性食管炎、鼻咽癌放射治疗引起口腔放射性黏膜炎，都会导致吞咽疼痛，严重者不能进食。放射治疗的副作用也是引起肿瘤患者疼痛的原因。(三)化学治疗1.化学治疗是癌症治疗的重要方法，也是癌症姑息治疗的有效方法 尽管大部分肿瘤不能通过化学治疗治愈，但可以使肿瘤缩小或使肿瘤稳定，进而减轻疼痛。对化学治疗敏感的恶性肿瘤，如淋巴瘤、卵巢癌、骨髓瘤、小细胞肺癌或白血病，化学治疗对疼痛有显著的疗效。但对化学治疗敏感性差或者是终末期癌症患者，试图通过化学治疗来缓解疼痛是不恰当的。2.化疗药物的副作用也是引起肿瘤患者疼痛的原因 引起疼痛的最常见化疗副作用是：(1)口腔溃疡。保持口腔清洁可以预防口腔溃疡，使用无刺激性的牙膏，如果时间允许，在化疗前处理所有的牙齿问题。一旦出现溃疡，治疗包括：禁止进食很热的食物、碳酸饮料，吃软食；使用特殊药物，如利多卡因胶浆或其他特殊的漱口水来麻木口腔，减轻疼痛。(2)神经炎。神经炎表现为手足麻木、刺痛。一些化疗药物可以引起周围神经损伤，表现为指(趾)头麻木，有些患者可扩散至手臂、脚和腿。有一些药物可能对这些症状有帮助，如抗抑郁药物和抗惊厥药物(参见辅助药物)。(四)内分泌治疗对乳腺癌、前列腺癌等疾病，内分泌治疗是抗肿瘤的重要方法。特别是乳腺癌骨转移患者，如果没有内脏转移，内分泌治疗将是控制肿瘤的首选治疗方法。(五)针对其他病因的治疗癌症患者的并发症或伴发症可引起或加重癌症疼痛。恶性肿瘤患者全身抵抗力降低可合并感染，成为引起或加重疼痛的因素，及时预防和控制。三、癌痛综合治疗的原则由于癌痛的复杂性，对癌痛的处理如同对癌症的处理一样，需要综合治疗。癌痛治疗作为整个癌症治疗的一个环节，应将原发病的治疗与止痛药、麻醉、神经外科手术、康复及心理治疗(如认知行为)方法结合起来。应强调以患者为中心的多学科协作，对多种治疗方法的使用时间进行合理的有计划的安排。综合治疗的原则：1.从无创性和低危险性方法开始，然后再考虑有创性和高危险性方法。2.对处于早期、正接受积极治疗的患者，治疗目的是充分缓解癌痛，使患者能耐受抗癌治疗所必需的诊治措施，从而提高抗癌治疗效果。3.对于晚期患者，目的是充分缓解癌痛、改善其生活质量，并达到相对无痛苦地死亡。4.治疗目的 持续、有效地消除疼痛；限制药物的副作用；将疼痛及治疗带来的心理负担降至最低；最大限度地提高生活质量。5.药物治疗仍是癌症疼痛治疗的主要方法。药物治疗以世界卫生组织推行的三阶梯止痛治疗为指导原则。6.药物止痛治疗和非药物止痛治疗同时联合应用优于顺序(先后)使用两种方法。7.在进行止痛治疗前，应该评估患者是否可以接受放射治疗(如骨转移)、化学治疗及姑息性减瘤手术等抗癌治疗。在这些抗癌治疗显效前，应该继续使用止痛药物治疗。四、如何对待癌症急症患者的疼痛癌症患者出现疼痛，可能是由多种因素引发。因此，评估疼痛时应注意鉴别癌症相关急症所致疼痛，如病理性骨折或负重部位骨转移、肠梗阻、肠穿孔、脑转移、脑膜转移、脊髓转移、感染等。对于合并上述急症者，在止痛治疗的同时应及时给予相应的特殊治疗。如对肠梗阻、肠穿孔、病理性骨折患者的手术治疗；脑转移患者的激素加脱水药物治疗以及放射治疗；对合并感染患者用抗生素治疗；对骨转移，尤其是脊椎、股骨等负重部位骨转移的放射治疗。 药物综合治疗五、鼻咽癌患者怎样处理放射治疗中咽喉疼痛口腔、咽喉疼痛是鼻咽癌患者放射治疗时最常见的不良反应，常在放疗2周左右开始发生，随放射治疗次数增加而加重，放射治疗结束后逐渐恢复。患者早期口腔黏膜充血、水肿，出现点、片状白膜，患者表现为咽干、咽痛、吞咽困难。为减轻反应、缓解疼痛，可采取以下措施：1.多饮水，保持口腔湿润，并采用复方氯己定含漱液(口泰)或朵贝尔氏液漱口。2.若出现严重的黏膜反应，如口腔溃疡、糜烂、影响进食时可暂停放疗，并给予口咽部喷药，如康复新，每日3次于饭前半小时喷雾。3.必要时静脉给予抗生素治疗，并注意口腔卫生。4.对疼痛严重者可服用止痛药物，待黏膜反应恢复后减量或停用。六、癌症骨转移及其治疗(一)腰腿疼痛要慎重!小心癌症骨转移我国癌症早期诊断率较低，有很多癌症发现时就已经是晚期了，有不少患者往往以骨转移为首发症状，如患者出现腰痛，首先认为是腰肌劳损、椎间盘突出，给予按摩、理疗、封闭等治疗，几个月、半年过去了也不见好，疼痛逐渐加重，再次复查发现腰痛是肺癌脊椎骨转移所致，由于误诊失去了最佳治疗时间，严重的患者出现截瘫。所以骨转移引起的癌痛较常见，其疼痛部位比较固定，疼痛程度常常较剧烈。骨髓内血流缓慢，循环血中的肿瘤细胞易于在骨髓中扎根、生长，乳癌、肺癌、前列腺癌、甲状腺癌易发生骨转移，肺癌患者尤其如此，有60%发生骨转移。骨转移癌可以发生在全身各部位的骨骼，而其中的80%是发生在脊柱。当这些癌症发生骨转移时，肿瘤细胞会释放出破骨细胞激活因子，刺激破骨细胞对骨质的吸收，使患者的骨骼发生溶解和破坏。与此同时，肿瘤细胞还能分泌一些致痛介质，如前列腺素、乳酸等。这些致痛介质会使患者出现顽固性的骨痛。随着患者骨转移、骨破坏的不断加重，这种骨痛也会越来越重，还易发生骨折，称为“病理性骨折”。顽固性的骨痛会使患者活动受限、致残、生活质量下降。患者往往会因此而丧失治疗疾病的信心。(二)怎样治疗癌症骨转移患者的骨痛骨转移性癌痛的治疗仍是临床医生所面临的一个难题，被列为难治性癌痛。治疗的原则应是因病情而异的全面的综合治疗，包括病因治疗(即抗癌治疗，如放射治疗、化学治疗、手术治疗、核素治疗等)、对症处理(如止痛药物治疗，治疗高钙血症、预防减少病理性骨折)。1.放射治疗 是骨转移疼痛治疗的有效手段。放射治疗用于骨转移治疗的主要作用在两方面，一是控制疼痛，缓解疼痛率可达80%以上，二是减少病理性骨折的危险，尤其是脊椎、股骨、肱骨等负重部位骨转移的放射治疗。值得注意的是放射治疗止痛显效需要一定的时间，50%患者放射治疗后4周疼痛完全缓解，平均时间为12周。因此，在放射治疗显效前，应根据患者疼痛程度继续给予止痛药物治疗。2.手术治疗 当正侧位X线平片显示一半以上骨皮质破坏时，约2/3的患者将发生病理性骨折，或即使无严重骨皮质破坏而长骨骨破坏超过3cm时，应给予固定术(包括夹板、悬吊等)。一旦病理性骨折发生，均有疼痛，应即行内或外固定术，术后局部再行放疗。对脊椎转移，在患者身体状况允许时行内固定术，可以避免脊柱压缩性骨折导致的截瘫，提高患者的生活质量。四肢骨肿瘤可采用癌段切除后修复重建的方法，能恢复肢体绝大或部分功能，消除和减轻疼痛，降低致残率，延长生命，提高生存质量。3.双膦酸盐类药物 双膦酸盐类药物可有效缓解骨转移疼痛，有效率80%左右，双膦酸盐是骨转移疼痛综合治疗的重要组成部分。此类药物的副作用小。4.止痛药物治疗 骨转移疼痛的药物治疗也是根据“三阶梯止痛原则”来进行，采用强效长效阿片类和非甾体抗炎药，如果使用恰当，相当部分的患者的疼痛可得到良好控制。单纯药物治疗的骨转移患者往往诉安静时无痛、活动后疼痛加重。5.化学治疗 化学治疗或内分泌治疗。化学治疗对伴骨转移的小细胞肺癌，能使50%～80%患者疼痛得到缓解。内分泌治疗或去势治疗对乳腺癌、前列腺癌骨转移可使之获得较长期的稳定效果，而甲状腺素对甲状腺分化癌(乳头状腺癌或滤泡性腺癌)骨转移有效；内分泌孕激素及生物治疗(如采用白介素2，干扰素)对肾癌骨转移效果非常显著。6.放射性核素治疗 采用89Sr(锶)或153Sm(钐)与99Tc(锝)标记的磷酸盐静脉注射。放射性核素有特殊的亲骨性。它进入人体后能与骨细胞结合，并在骨肿瘤区形成高浓度的聚积。放射性核素不仅能与骨肿瘤区内的钙盐结合，减少体内的钙盐流失，还能降低体内碱性磷酸酶和前列腺素的含量。这样可抑制骨质的溶解，并促进骨质的修复。此外，放射性核素还能释放出射线，将肿瘤细胞杀灭，从而解除骨膜神经受到机械性和化学性的刺激，进而使患者的骨痛症状得到缓解。放射性核素治疗可能减少新的骨疼痛部位，主要副作用是白细胞减少和血小板减少。但是该类药物价格较贵，并且目前还没有证据表明放射性核素治疗能长期(12个月)持续缓解疼痛。骨转移疼痛的治疗应采用综合治疗手段，单靠口服药物很难达到理想止痛效果。在治疗的同时，要重视对患者的心理治疗，积极改善患者的生活质量。(三)双膦酸盐类药物将双膦酸盐用于治疗癌症骨转移引起的疼痛，取得了良好的疗效。并能够改善乳腺癌、肺癌、前列腺癌、多发性骨髓瘤等骨转移并发症；控制病情；预防骨转移并发症如病理性骨折、脊髓压迫症、高钙血症；提高生存质量。1.双膦酸盐类药物的种类 目前临床上使用的第一代双膦酸盐类药物主要有依替膦酸钠、氯屈膦酸钠，以氯膦酸二钠(骨膦)为代表；第二代主要有帕米膦酸钠、阿仑膦酸钠，以帕米膦酸二钠(博宁、阿可达)为代表；第三代叫伊班膦酸钠、唑来膦酸钠等，以伊班膦酸钠(艾本)为代表，作用强度约为目前常用的第二代双膦酸盐类药物的800倍。它们的有效率为70%～90%，对改善不同部位原发肿瘤骨转移所致的疼痛作用相似。这些药物的副作用比较轻，一般不会出现骨髓抑制、胃肠道反应。2.双膦酸盐的使用方法(1)X线拍片可见溶骨性破坏者，每3～4周帕米膦酸盐60～90μg静脉滴注4～6小时，或唑来膦酸钠4mg输注15分钟。目前没有证据证明哪一种双膦酸盐较其他双膦酸盐更有效。选择药物治疗应考虑患者的一般状况、疾病的总体情况以及同时接受的治疗。静脉内使用唑来膦酸钠比帕米膦酸钠具有输液时间更短的优势。(2)双膦酸盐可与放射治疗、化学治疗、内分泌治疗、止痛药联合使用。(3)长期使用唑来膦酸钠应注意补钙和维生素D。3.双膦酸盐使用注意事项(1)帕米膦酸盐输注时间不少于4小时，唑来膦酸钠的输注时间不少于15分钟。(2)在使用帕米膦酸盐或唑来膦酸钠前，应该检测血清电解质水平，重点关注血肌酐、血清钙、磷酸盐、镁等指标。(3)使用帕米膦酸盐及唑来膦酸钠前应注意进行口腔检查，注意每日清洁口腔，尽量避免服药期间进行口腔手术(包括拔牙)。因有报道长期使用双膦酸盐药物有下颌骨坏死的风险。专家提醒对乳腺癌骨转移患者：(1)使用双膦酸盐，以避免或减少乳腺癌骨转移患者接受姑息性放射治疗。(2)对于没有诊断骨转移证据的患者，不推荐使用双膦酸盐。(3)不能为预防乳腺癌骨转移而使用双磷酸盐。(4)双膦酸盐可治疗癌症患者的骨丢失。癌症治疗可能导致不同程度的骨丢失，尤其是绝经后患者长期使用内分泌治疗会加剧骨丢失，因此应该定期检测骨密度。由医生根据规范的评价方法，确定什么时候应该开始双膦酸盐治疗。(5)乳腺癌患者易发骨质疏松。女性乳腺癌患者由于其年龄和相关治疗，均有可能存在骨质疏松。医生应该常规对这些女性的骨骼健康进行评估，但不推荐使用双膦酸盐预防骨质疏松。4.唑来膦酸钠的疗程是多长时间 唑来膦酸钠用于乳腺癌骨转移患者的平均时间为6～8个月，所以对于乳腺癌患者，唑来膦酸钠用于治疗乳腺癌骨转移的用药时间是至少6个月。5.什么情况下要停用唑来膦酸钠 当出现下列情况时应该停药：(1)使用中发现明确与唑来膦酸钠有关的严重副作用。(2)治疗过程中出现肿瘤明显恶化和重要脏器转移并危及生命。(3)临床医生认为需要停药时。--摘自《肿瘤患者最佳止痛药物及方法》
关注↓二维码，了解更多癌痛知识!
源网页 http://weixin.100md.com
返回 无痛联萌 返回首页 返回百拇医药