肿瘤患者最佳止痛药物及方法（九）
2017/5/12 7:11:16 无痛联萌
难治性疼痛
(一)什么是难治性疼痛通过“癌痛三阶梯治疗法”规范治疗后，约90%癌痛患者的疼痛可以满意控制。然而，还有少部分癌痛患者的疼痛不能得到有效控制，主要表现为两种情况：一是足量止痛药物治疗时，疼痛的整体控制比较满意，但每日仍间断出现短时间的剧烈疼痛，即爆发痛；另一种情况表现为止痛治疗后疼痛虽有部分缓解，但没有达到满意控制，仍影响患者的生活质量，尤其是睡眠，最多见于神经病理性疼痛。(二)揭开难治性疼痛的面纱难治性疼痛时在外周组织、脊髓和人脑中枢神经系统发生了某些过程，如神经炎、肌肉痉挛，炎症等。虽然急性疼痛也发生同样过程，但难治性疼痛则失去了机体正常的修复功能，引起持续的但无法解释的疼痛。多年来，我们一直感到迷惑不解：为什么一些人不能从损伤中恢复过来，甚至伤口愈合后依然疼痛；此外，还有许多人有疼痛扩散。现在的研究表明：受到损伤的神经再生时有时会自发的发炎。如果这是一支疼痛神经，自发的疼痛信号就会被送到脊髓。这支不正常的神经纤维不服从常规检查及“正常”神经间的均衡，甚至在不再有损伤发生时也继续发炎。这种情况，该神经像一个定在25℃的已坏掉的恒温器，即使它内部温度已达25℃，但仍让火炉继续加温。就像已经坏掉的恒温器，这支损伤的神经不再发挥它原有的调控或监测作用。当脊髓持续不断地接受高强度阵痛信号刺激时，会发生不可逆性变化，并使疼痛范围扩大。脊髓中这些负责疼痛调控的区域，最终会丧失其对疼痛常规检查和均衡调控的反应能力，使疼痛信号永久化。这些可以解释为什么人们在各种检查没有异常的情况下，仍能体验到进行性的癌性疼痛。(三)评估疼痛—处理难治性癌症疼痛的第一步首先要耐心教患者自我评估和记录疼痛程度。动态记录疼痛程度、部位、疼痛加重或减轻相关因素、疼痛对生活质量的干扰和影响、治疗的副作用等。对于不能自我报告及评估疼痛程度的患者，如婴幼儿、老年痴呆症患者、合并认知功能障碍的患者，需要使用面部表情图谱及行为观察法或借助家属帮助评估疼痛程度和变化情况。(四)什么是神经病理性疼痛神经病理性疼痛是最常见的难治性疼痛。国际疼痛学会将神经病理性疼痛定义为“神经系统损伤或功能紊乱所引起的疼痛”。神经病理性疼痛的受累神经可能是外围神经，也可能是中枢神经。常见的癌性神经病理性疼痛主要见于恶性肿瘤的原发病灶或转移病灶直接浸润或压迫神经导致的神经痛、一些化疗药物损伤外周神经末梢导致的外周神经痛等。1.神经病理性疼痛有何特点(1)疼痛与损伤分离现象：即指躯体受损的伤口愈合与疼痛持续及程度呈分离现象。例如，手术伤口愈合后数日甚至数年，患者依然长期感到原伤口区及其区域持续性或阵发性疼痛，或感觉异常。(2)痛觉过敏：是指对正常疼痛刺激(如针刺)引起的明显疼痛反应。(3)异常疼痛：指非疼痛刺激引起的明显疼痛。例如，轻轻触摸、衣服或被褥的轻触压，甚至轻微冷或热刺激下暴发剧烈疼痛，或在无任何刺激因素影响下出现自发性疼痛。(4)神经系统体格检查：不一定有任何阳性体征，也可有局部感觉和(或)运动异常。总之，诊断神经病理性疼痛的关键是重视患者对疼痛性质的感受及描述，详细分析疼痛病因及病史，也要结合影像学资料及其他辅助检查结果，如肌电图、神经传导试验等。2.如何治疗神经病理性疼痛 神经病理性疼痛的治疗强调个体化及药物联合治疗，需要针对患者神经病理性疼痛产生的原因、临床特点选择有针对性的治疗方案。一般而言，单药治疗很难达到满意的止痛效果。阿片类药物是治疗癌症患者神经病理性疼痛的常用药物，其止痛效果不如用于其他疼痛治疗时显著，需要联合其他药物。一些传统上用于抗抑郁、抗惊厥和抗心律失常的药物可用于神经病理性疼痛的治疗。三环类抗抑郁药主要用于辅助缓解烧灼样痛，其止痛效果与抗抑郁作用无关，即对没有抑郁症状的神经痛患者也有效，一般服药3～7天即可起效，所需的止痛剂量比抗抑郁治疗所需的有效剂量小。常用的药物是阿米替林，睡前服用，如患者耐受性好，可逐渐增加剂量。抗惊厥类药主要辅助用于缓解电击样疼痛或枪击样疼痛，常用药物是加巴喷丁和普瑞巴林，疗效及安全性优于卡马西平。抗心律失常药物如美西律、糖皮质激素等也可用于神经病理性疼痛的治疗，还可局部用5%利多卡因贴剂、辣椒素等。对于少数疼痛部位相对局限的难治性神经病理性疼痛，如药物治疗效果不满意，可请外科、麻醉科等相关科室会诊，考虑有损伤方法治疗疼痛。(五)什么是爆发性疼痛爆发性疼痛又称为突发性疼痛，是最常见的难治性疼痛。是指癌症疼痛患者在持续性慢性疼痛的同时，每日再出现疼痛程度的突然增加，每次疼痛时间常不超过30秒。如果适当增加止痛药的按时给药剂量，可能避免爆发性疼痛的发生。尽管如此，少数癌症疼痛患者仍然可能出现频繁发作的爆发性疼痛。1.爆发性疼痛的分类(1)可预见性爆发痛，例如：骨转移患者活动时出现爆发性疼痛。这种情况可以预防性给药。(2)不可预见性爆发痛：可根据病因进行治疗。(3)剂量末期疼痛：止痛药的疗效维持不到按时给药计划的时间，也就是在下次服药之前出现疼痛，其产生原因可能与止痛药物剂量不足或自身药物代谢过快等因素有关。例如有时芬太尼透皮贴剂的止痛作用不能维持72小时，吗啡控释片作用不能维持12小时等。2.如何控制爆发性疼痛(1)记录分析爆发性疼痛发作的原因。详细了解患者的爆发性疼痛发作病史、用药过程及反应，最好让患者日记记录基础疼痛及爆发性疼痛，分析爆发性疼痛处理不当的原因。(2)增加长效止痛药的按时用药剂量。检查按时用药的剂量及间隔时间是否恰当，尤其是疼痛发作有一定规律的患者。对频繁发作的爆发性疼痛的患者，可以通过增加止痛药的按时用药剂量缓解疼痛。如果每日爆发性疼痛发生频率多于3次，往往提示基础的按时用药剂量不足。(3)备用短效阿片类止痛药。对于可以预期的爆发性疼痛，如与活动有关的疼痛，可在活动前30分钟服用即释型阿片药物，能有效减少爆发痛的频率，也能减轻爆发痛的程度。解救用药的单次剂量为每日用量的1/6左右。用于治疗爆发痛的阿片药物能口服时应尽量口服，还可选择舌下含片、经口腔黏膜吸收的药物。有口服吸收障碍或不能口服药物时，可采用皮下给药等途径。(六)几种常见疼痛综合征1.乳房切除术后疼痛综合征 有4%～6%的乳房切除术患者发生术后疼痛综合征，其中根治术后发生最多。另外也可发生在广泛清扫腋窝淋巴结以后，其原因是手术损伤了肋间管神经。肋间神经负责从腋窝至肋部及上臂的部位，手术时很容易受到损伤或被切断。结果造成腋窝内侧臂、前胸部位火烧样灼痛，内侧臂刀刺性痛为常见的症状，肋间管神经分布区还可发生感觉过敏、感觉迟钝、痛觉过敏或痛觉减退症状，甚至把手臂放在胸前或穿衣服时都可感到不适，活动一下胳膊也可感到疼痛，以至于患者几乎停止手术一侧胳膊的任何主动性运动。治疗这种类型的患者，重要的是给患者充分的止痛治疗，从而恢复臂和肩的活动范围。开始的治疗措施包括口服止痛药、三环抗抑郁药。对保守性治疗没有反应者，应考虑持续性硬膜外止痛或神经封闭疗法。2.开胸术后疼痛综合征 开胸术后综合征的特征主要是疼痛，并可能伴有肋间神经分布区的感觉缺失，这种疼痛在开胸后常见，但常在两周后消失，也可持续数月甚至几年。有观点认为手术中发生的挤压伤或神经截断可导致神经的纤维性病变引发术后肋间神经灼痛。然而，也有人认为持续性疼痛大多与肿瘤的复发有关。然而偶尔也会有顽固性开胸术后疼痛的患者并没有肿瘤复发的证据。疼痛可位于手术瘢痕、胸部或受损的肋间神经的区域。疼痛的性质和强度主要和病因有关。患者可以有感觉异常、感觉迟钝、痛觉过敏或异常疼痛。如果疼痛持续或再现，就应做进一步的CT或磁共振检查，以排除肿瘤复发的可能。因疼痛常在两月内消失(在肿瘤无复发的情况下)，所以治疗的着眼点为解除症状与保留患肢的运动功能。理疗有助于保持上肢的运动能力。为促进止痛和睡眠，可应用三环类抗抑郁药。如果患者有间断性的撕裂样痛，就应考虑抗惊厥药物，如：加巴喷丁、苯妥英钠、氯硝西泮(氯硝安定)，在恢复阶段使疼痛消失。然而，当疼痛再次出现时，如果肋间神经阻滞不能带来长期的疼痛缓解，就应考虑口服阿片类药物、硬膜外止痛或神经松解术。3.急性带状疱疹和治疗后神经痛(1)急性带状疱疹：带状疱疹常发生于癌症患者。水痘带状疱疹病毒是DNA病毒，在初次感染(水痘)后一直潜伏在脊神经节内。带状疱疹的发病率随年龄的增长而增加，是由于免疫监视功能下降的结果。由癌症的治疗方式(如化学治疗、放射治疗)所致的免疫力低下的患者，疱疹比普通人更常见、更严重。有淋巴瘤或白血病的患者以及接受过放射治疗、化学治疗的患者发生带状疱疹的危险性最大，甚至有患者发生全身性疱疹。疱疹的首发症状是疼痛，并在第一周加剧达高峰，疼痛常为瘙痒和灼热感，偶尔为锐痛或撕裂样痛。在疼痛开始的头5天内，脊神经后根感觉纤维分布区的皮肤出现水痘，这时感觉过敏症状突出。小水痘在3周内结痂并愈合，疼痛逐渐消失。采用多种抗病毒制剂治疗急性带状疱疹，尤其是阿糖腺苷和阿昔洛韦(无环鸟苷)，能缩短症状的持续时间以及预防疱疹扩散。如果阿糖腺苷在发疹72小时内应用，可减小皮肤疱疹分布的范围，预防全身扩散，还可降低急性疼痛和治疗后神经痛。皮质类固醇可减轻组织(包括神经细胞)的损伤，从而避免这种损伤导致的慢性疼痛。类固醇也能减轻带状疱疹的剧痛，促进疼痛消失。在带状疱疹损害的两周内应用局域的交感神经阻滞。经过1～4次阻滞后有85%～90%的患者疼痛减轻，但阻滞的时机很重要。如在发疹2周后治疗，则仅40%的患者疼痛减轻。其他体壁阻滞特别是肋间阻滞也常常用来控制急性痛。(2)带状疱疹后神经痛：急性带状疱疹恢复期过后，约10%的患者出现持续性疼痛，称为疱疹后神经痛，通常情况下多见于老年人，其疼痛持续1年以上，也可出现皮肤感觉迟钝、感觉异常、痛觉过敏、异常性疼痛等。可应用三环类抗抑郁药促进止痛和睡眠。当出现间断性的撕裂痛时，考虑用抗惊厥药如苯妥英钠、加巴喷丁或氟硝西泮。阿片类药物在缓解疼痛方面有部分效果。对持续性疼痛的患者，可应用长效类阿片剂如吗啡缓释片，来争取长时间的止痛效果。--摘自《肿瘤患者最佳止痛药物及方法》
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