肿瘤患者最佳止痛药物及方法（十）
2017/5/12 7:11:16 无痛联萌
癌痛需要综合治疗
非药物治疗
(一)有创治疗—“破坏”也是一种治疗晚期癌痛三阶梯治疗在临床上已经能够使90%以上的患者有效缓解了疼痛、提高了生存质量，但是仍然有一小部分晚期癌痛患者不能有效缓解疼痛、无法耐受药物副作用、疼痛复发疗效不佳或者是癌痛部位相对局限的顽固性重度癌痛患者，可以选择三阶梯以外的疗法，包括椎管内和脑室内注射、神经阻滞或阻断疗法、患者自控止痛技术、神经外科治疗等。1.椎管内和脑室内注药 是目前国内用于肿瘤疼痛治疗的主要方法之一，包括硬膜外腔注药、蛛网膜下腔或脑室内注药，效果确切，技术要求高，但由于成本较低，目前国内使用较多。临床上必须重视无菌技术、规范化操作和疼痛护理，防止出现并发症。最好由麻醉科、疼痛科的专科医师实施操作，以保证安全。2.神经阻滞或阻断疗法 包括神经干、神经丛、神经节和神经根注药等多部位治疗方法，也是最常用和较实用的方法，定位和操作技术要求高，特殊患者需要借助X线或CT定位下介入治疗技术，见效快而且相对安全可靠。但也具有一些难以避免的副作用，技术操作要求高，需要有经验的医生实施。3.患者自控止痛技术(PCA)PCA技术是近20年来发展的新型止痛技术，起初主要用于手术后止痛，现已广泛应用于晚期癌痛和其他顽固性疼痛的治疗。它的最大特色是首次让患者自己尝试控制自身的疼痛。PCA就是将一个特制的储药泵通过一条细管道安放在患者身上，止痛药物经过PCA泵以特定的速度持续地将药物泵入人体起到止痛作用，根据疼痛程度不同可选择不同的泵入速度。泵的上面还有一个自控按钮，当患者感到疼痛时可自己按压增加注药量。泵的大小类似一个茶杯，上面有挂扣，可挂在腰间，也可装在兜内，晚上睡觉可放在枕边。不住院的患者可在医院安放后带着回家，定时向泵内加药即可，无法来医院的重患者也可请疼痛科医生去患者家中安放、加药。优点：①自动给药，可不需住院，能参加一般日常活动。②止痛效果确切，患者可根据疼痛程度的变化自己追加用药。③并发症少，不易成瘾，对睡眠、饮食和患者的精神影响小。④持续时间长，减少了反复注射带来的不便。⑤用药量少，总的来看费用低。根据泵的质量和性能不同而不同，3～7天加一次药，安一个泵可使用1～3个月。应找疼痛科医生或麻醉科医生就诊。4.神经外科手术治疗 使用手术切断破坏神经支配以达到止痛的方法，目前国内仍有医院常规开展，对一些明确原因或定位的疼痛可试行外周神经干切断、脊神经后根切断或脊髓传导束(如脊髓丘脑束，缘束等)切断。如臂丛神经松解术治疗肩背上肢顽固性疼痛、胸腔内脏神经切除术治疗上腹部内脏顽固性疼痛等。但是大约有50%的患者在手术后短期内重新出现疼痛，所以选择这种治疗要谨慎小心。5.射频热凝毁损系统 其基本原理是使用射频热凝技术，有选择性地破坏与疼痛相关的神经组织，有效阻断伤害感受向中枢传导，使疼痛缓解。射频热凝毁损系统适合用于各种神经源性疼痛、脊柱小关节疼痛、椎间盘突出及难治性癌痛等，肺癌引起的肋间神经痛、癌性脊神经根性痛、术后切开疼痛综合征、三叉神经痛及溶骨性破坏引起的骨痛等。尤其肿瘤压迫神经导致的疼痛，采用射频毁损技术，在CT或C型臂X线机引导定位下，在阻断神经的同时，可以毁损消融神经邻近的肿瘤，获得有效止痛的目的。在肿瘤破坏了椎管正常结构患者，射频技术可以有效控制毁损范围，减少了严重并发症的发生。72岁的许老师，食管癌术后出现左下颈部淋巴结转移，伴有左肩酸痛，夜间明显，但不影响睡眠。随即做了颈部肿大淋巴结的放疗，但是包块缩小不明显，左肩疼痛却越来越重，老人认为是肩周炎，说年轻时也这样犯过一回，加强锻炼就好了。可这回情况不同了，开始晚上吃1粒布洛芬缓释胶囊(芬必得)就能止痛，后来止痛药逐渐加量、升级，用盐酸羟考酮控释片(奥施康定)效果也不理想，夜间还要痛醒，老人形容疼时像刀在割里面的肉，一阵一阵的，疼痛评分达到8分。老人吃不香、睡不好，消瘦得厉害，后来找到北京某医院疼痛科的倪教授。倪教授经过仔细检查，确定左颈部的淋巴结已经侵犯了三根颈神经，属于典型的神经病理性疼痛，强阿片类止痛药物疗效不好，迅速住院进行了受损神经的射频热凝毁损治疗。手术当天晚上，许老师的疼痛就全部消失了，疼痛评分为0。(二)癌痛的心理治疗1.心理因素可影响疼痛 王老太太患乳腺癌住院，她总是诉说全身的疼痛不适，而且一到下午就特别明显，非常痛苦的样子，不停地要她女儿去找医生来看她，还一刻都不准耽误，全病房的医生和病友都知道她的这个特点。可是有一天下午直到快下班了，王老太太竟然破天荒地没有让女儿找医生，医生也觉得奇怪，去病房看她时，发现老太太正和一位很有风度的老先生谈笑风生，一点痛苦的表情都没有。女儿悄悄告诉医生，那位老先生是老太太的初恋情人，医生恍然大悟。与其他的感觉如视觉、听觉、味觉不同，疼痛受心理因素影响非常大。焦虑、紧张或恐惧时，对疼痛的耐受力低，而身体放松、心情愉快时，对疼痛的耐受力就相对较高。晚期癌痛患者一般都有不同程度的心理障碍或人格变异，主要表现为焦虑、抑郁、害怕、失眠、恐惧、绝望、孤独感和承受能力降低。有时，患者的疼痛病情并非十分严重和难于控制。然而，伴随患者的不良心理反应却可能使患者感到疼痛难以忍受，如果治疗不及时，将可能在癌症患者的心理和躯体之间形成恶性循环，从而导致严重的身心障碍。一个人的心理状态与他对疼痛的认识有关。例如，当患者感觉到新出现的疼痛时，他会解释为病情恶化，其实疼痛是由过分担心和焦虑所致的肌肉紧张引起的。遗憾的是，患者并不总是将新出现的或正在增强的疼痛告诉医生，这其中原因是多方面的，主要有：① 想把自己看作是“正常人”；②说出后害怕被人注意和就医；③担心病情恶化，而且担心医生不相信他们的主诉；④担心增加医疗人力和费用负担。患者的心理影响癌痛的另一种方式是患者总感到疼痛是不可控制的。这一信念导致患者产生绝望感、无助感、抑郁和焦虑。比如害怕被抛弃，他们担心医生不能帮助他们，并且会逐渐地将他们扔下不管了，让他们自己忍受下去。典型的例子有：“因为我患的是癌症，所以疼痛是不会消除的”；“我的疼痛太严重了，医生再也没有办法帮我减轻疼痛了”；甚至有的患者认为“我又出现了新的疼痛，离死不远了”。这些心理问题包括过重的心理压力、紧张或焦虑，因此，准确地弄清楚造成疼痛的原因有助于寻找最有效的缓解疼痛的方法。2.为什么要对癌痛患者实施心理治疗 由于情绪反应在癌症的发生、发展上起有一定的作用，所以心理治疗在癌痛治疗中占有重要的地位，要将心理治疗与其他疗法相结合，从而阻止恶性循环。晚期癌症患者在接受其他疗法的同时辅以心理治疗，其存活延长的时间比平均值长一倍。尽管如此，心理治疗的目的更主要的是提高生活质量，让生命更有意义。将心理疗法融入癌症的治疗，可向患者提供更多的支持、知识和技巧，提高控制情绪的能力；同时由于促进了医患之间的充分交流，因此患者能够得到更有效的治疗。经过心理治疗后，不仅疼痛可以减轻，而且帮助患者认识到在癌痛治疗问题上他们是有希望的，同时帮助患者高质量、舒适地生活下去。3.怎样为癌痛患者进行心理治疗 由于疼痛是一种主观感觉，因而受主观因素(如注意力、情绪、身体状况等)影响较大。如同样的疼痛刺激，在敏感性高、注意力集中、情绪低落和身体一般情况差的人引起的疼痛感觉就比较强烈。你可能有过这样的经验，当集中精力做一项紧张的工作或活动时(如某种竞赛)，手或身体被划破出血，但一点感觉都没有，当工作或活动结束时，才会感觉到疼痛，而竟然想不起来是什么时候受的伤。很多癌痛的患者常会对医生诉说，晚上疼痛比白天重。这是因为白天会从事各种活动，加上光线、声音的刺激、周围人的活动，这些都会分散患者对疼痛的注意力，而到了晚上停止了活动、没有了光和声的刺激，注意力也集中到了疼痛部位，疼痛就会加重。因此癌痛患者应充分认识到这些影响因素，树立战胜病痛的信心，以坚强的毅力和勇敢的态度去对待它，并进行一些分散注意力的活动，如：—看电视、听收音机、看书报。—回想一些给你带来快乐的事情和非常喜欢的地方。—做一些自己喜欢做的事情，比如音乐或手工活。—沉思或做放松训练。—和家人或亲近的朋友交谈。找到适合自己的方法来缓解疼痛，而不要让疼痛来控制你。(1)该不该向患者交代实情：在家人诊断癌症后，绝大多数的家属都希望医生向患者隐瞒病情，比如说“是良性的，但是需要预防恶变，所以要做化疗”，这是我国民众的传统思维方式。其实，只要稍微有点分析能力的患者，心里对自己的病情多少都有所了解和猜疑，但是家人和医生都不告诉实情，患者只能猜测，同时为了不辜负家人的好意，患者还要装作不知道自己的病情，甚至有意隐瞒一些不适症状，这妨碍了患者和医生、家属之间的交流，加重了患者的心理压力，导致患者焦虑、抑郁、害怕、失眠、恐惧、绝望、孤独感等，不利于治疗进行。而家属要不停地编造各种善意的谎言，其实也很累。患者总想要知道自己得了什么病，他们希望今后能愉快地生活并且完成自己的某些目标。如果隐瞒病情，到病情的终末期，患者恍然大悟，但此时已失去活动能力，只能带着遗憾离去，这对患者是不公平的。我们有时只注意自己的感受，而忽略了患者的感受，没有站在患者的角度去考虑问题。护士求教，向书本求教，尽量为患者减轻痛苦，配合医生、护士做好癌症患者的治疗和护理。专家提醒癌痛患者及家属应该了解的基本知识(1)正确叙述疼痛及充分表达顾虑十分重要。(2)口服止痛药能有效控制癌痛。(3)吗啡及阿片类药物是常用有效止痛药，成瘾罕见，长期及重复用药仍有效。2.当医生为患者开出药方时，家属应该注意什么(1)要询问开的是什么药，开药的目的是什么。(2)要询问如何以及何时服药、多少药量，间隔多长时间。有的药需要在饭后服用，有的有特殊的时间间隔。(3)要询问多久后可以体现服药的效果以及药物可能达到的效果。(4)在服药期间需要避免什么，有些药不能同含有酒精的饮料或者其他一些处方和非处方药品一同服用。(5)要询问可能遇到什么样的副作用，如果确实遇上了该怎么办。(6)什么时候再找医生看。(7)配合医生定期核查患者正在进行的治疗是否仍适合。3.家属如何帮助患者实施疼痛控制计划(1)掌握止痛药的原理，倾听患者，有责任心。(2)对癌症患者来说，止痛治疗计划成功还是失败，亲人或朋友起着至关重要的作用。一个照顾癌症患者的人需要记住的是：疼痛是一种个人感受，别人是无法体会的。如果一个疼痛的患者认为别人不相信他的疼痛有多严重，他们可能就不愿意再诉说疼痛，疼痛将变得更加难以控制。(3)允许患者有控制疼痛的要求。应该鼓励患者期待并要求控制疼痛，相信并确认患者的疼痛。(4)逐渐掌握止痛治疗方面的知识，学习如何评价疼痛。(5)相信患者的疼痛将得到控制，使患者保持乐观。(6)制定一个控制疼痛的计划和目标。(7)成为患者的志愿者，心甘情愿为患者服务。(8)帮助实施疼痛控制计划。(9)注意观察药物副作用。4.家属要向医生或疼痛专家了解哪些问题(1)每种药物的目的，药物是如何起作用的，药物之间有无相互作用，应该观察什么作用？(2)每种药物怎么服用？饭前还是饭后服？药片可以碾碎服用吗？还有什么其他给药途径？各种给药途径的优点？(3)治疗持续性疼痛的药物和治疗爆发痛的药物有什么区别？分别什么时间服用？如果持续性疼痛在下次给药时间还没到时加重怎么办？如果患者爆发痛不能很快缓解怎么办？(4)如果及早、按时服药了但疼痛不缓解怎么办？是增加服药剂量还是看医生？(5)患者半夜痛醒怎么办？(6)如果漏服药物会怎样？(7)应该留意什么副作用？出现什么样的副作用时需要寻求疼痛专科的帮助？(8)记下联系电话，如果有疑问，上班时间和下班时间应该打哪里的电话？5.在家里服用止痛药要注意哪些问题(1)止痛药物不要放在小孩能够拿到的地方。(2)不同的药物不要放在一起。(3)药名、剂量、用法都要在瓶签上写清楚。(4)没有征得医生的同意，不要轻易改变药物的剂量。(5)如服用液体止痛药，应有一个有刻度的药杯，以准确用药。可药液中加入糖或果汁，便于接受。(6)口服止痛药的前后不要饮酒，因酒精可以增加止痛药物的毒性。哪怕是常规剂量也可引起肝脏及肾脏的损害。6.一些能让患者感觉更舒适的小方法 许多人认为药物是控制癌性疼痛的唯一方法，实际上，药物只是治疗的一部分。有时候一些能让患者感觉更舒适的方法被忽略了。(1)帮患者采取舒服的体位：坐起和躺下的时候会影响患者的疼痛，可能15～20分钟后才感觉舒适。家人或朋友可以根据患者的需要帮助变换体位，这也可以减少因长期一种体位坐或躺着而导致皮肤溃疡的危险。被褥也需要整理和更换，躺在干净、清爽的床上会让人感觉好多了，V型枕头或靠垫可以减轻颈背痛。护士能为患者提供特殊的床垫和气垫圈，其他人比如理疗师能提供特殊设备帮助你活动和起居。(2)冷和热：热水袋和冰袋也能够帮助缓解疼痛，但必须用毛巾或布料包起来，不要直接放在皮肤上，这只能短时间内有效，冷热交替可能会更有效。洗热水澡可以放松肌肉、缓解疼痛。(3)按摩：温和的按摩可以减轻背部和四肢的疼痛，摩擦疼痛部位不仅能扰乱神经传递疼痛信号到大脑，还能放松肌肉。不要摩擦最近放疗过的部位，如果有骨转移也要小心，即使很轻柔的按摩也会使这些部位的疼痛加重。如果血小板数低下，按摩可能会导致瘀斑，这种情况下建议不要做任何形式的按摩。(4)不要让思维空下来：看电视、阅读、玩电脑游戏、听音乐或者和朋友聊天，虽然不会使疼痛消失，但可以帮助患者分散一会儿注意力。坐在椅子上或躺在床上无所事事会感到抑郁，即使是短时间的娱乐也能帮助患者更好的克服疼痛。亲戚朋友多次、短时间的看望要比一次、长时间的看望更好，让人不感觉疲劳，又能打发时间，还能使人充满希望。(5)提供实用的支持和信息：患者可能对治疗感到焦虑，也可能有经济上的困难。亲戚、朋友可以帮助患者从医生、护士那里得到更多的信息，或者发现一些有用的服务，他们可能做不了什么，但他们能倾听和理解患者就足够了。--摘自《肿瘤患者最佳止痛药物及方法》
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