肿瘤患者最佳止痛药物及方法（十二）
2017/5/12 7:11:16 无痛联萌
癌痛治疗相关的法律法规
我国也有临终关怀、姑息治疗等，但还缺乏较好的定位。国内的相应服务多由慈善机构提供，其人员组成、业务开展往往不够规范。因此，由政府卫生行政部门主导来强调规范化治疗十分必要。虽然目前疼痛治疗相关规定在细节上仍有不完善之处。例如，按规定部分药物如芬太尼透皮缓释贴剂用后必须回收，然后才能得到后续药物，这给患者带来了极大的不便，从而影响了治疗的连续性。又如，在疼痛治疗药物开发上，国外研发了很多吗啡衍生物，如美沙酮，但在国内只有特定司法机关才能得到该药，而实际上临床疼痛治疗也很需要这些药物。但是应该肯定，近几年来国家尤其是卫生部在肿瘤疼痛治疗、生活质量改善方面做了很多工作，也制定了许多规范和相应法规。以往疼痛治疗最困难的环节是患者无法取到药物，以及如何给药、给多少天药，现在卫生部对疼痛治疗给药、取药的很多章程做了修改。这体现了我国关于癌痛的相关法律法规不断完善和人性化的过程，体现了提高癌痛患者生活质量的一种人文关怀，所以，我们一定要遵守现有的法律法规，在实践中不断去完善。我们相信，让癌症患者无痛的理想一定会实现。一、卫生部关于印发《麻醉药品、精神药品处方管理规定》的通知卫医发〔2005〕436号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为加强医疗机构麻醉药品、精神药品处方管理，保证患者正常医疗需求，防止麻醉药品、精神药品流入非法渠道，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法(试行)》，我部制定了《麻醉药品、精神药品处方管理规定》。现印发给你们，请遵照执行。二〇〇五年十一月十四日麻醉药品、精神药品处方管理规定一、为加强麻醉药品、精神药品处方开具、使用、保存管理，保证正常医疗需要，防止流入非法渠道，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法(试行)》，制定本规定。二、开具麻醉药品、精神药品使用专用处方。三、具有处方权的医师在为患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当亲自诊查患者，为其建立相应的病历，留存患者身份证明复印件，要求其签署《知情同意书》(附后)。病历由医疗机构保管。四、麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用，或者由医疗机构派医务人员出诊至患者家中使用。五、医疗机构应当要求使用麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品的患者每4个月复诊或者随诊一次。六、麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品需要带出医疗机构外使用时，具有处方权的医师在患者或者其代办人出示下列材料后方可开具麻醉药品、第一类精神药品处方：(一)二级以上医院开具的诊断证明；(二)患者户籍簿、身份证或者其他相关身份证明；(三)代办人员身份证明。医疗机构应当在患者门诊病历中留存代办人员身份证明复印件。七、麻醉药品、精神药品处方格式由三部分组成：(一)前记：医疗机构名称、处方编号、患者姓名、性别、年龄、身份证明编号、门诊病历号、代办人姓名、性别、年龄、身份证名编号、科别、开具日期等，并可添列专科要求的项目。(二)正文：病情及诊断；以Rp或者R标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。(三)后记：医师签章、药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。八、麻醉药品和第一类精神药品处方的印刷用纸为淡红色，处方右上角分别标注“麻”、“精一”；第二类精神药品处方的印刷用纸为白色，处方右上角标注“精二”。九、麻醉药品、精神药品处方由医疗机构按照规定的样式统一印制。十、麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次用量；其他剂型处方不得超过3日用量；控缓释制剂处方不得超过7日用量。十一、第二类精神药品处方一般不得超过7日用量；对于某些特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。十二、为癌痛，慢性中、重度非癌痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方不得超过3日用量；其他剂型处方不得超过15日用量。十三、对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次用量，药品仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次用量，药品仅限于医疗机构内使用。十四、麻醉药品处方至少保存3年，精神药品处方至少保存2年。二、麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品(以下简称麻醉和精神药品)，防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请你认真阅读以下内容：一、患者所拥有的权利：(一)有在医师、药师指导下获得药品的权利；(二)有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；(三)有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；(四)权利受侵害时向有关部门投诉的权利。受理投诉卫生行政主管部门：电话：二、患者及其亲属或者监护人的义务：(一)遵守相关法律、法规及有关规定；(二)如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；(三)患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院；(四)不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。三、重要提示：(一)麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致你触犯刑律或其他法律、规定，要承担相应法律责任。(二)违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。三、二十年来我国麻醉药管理规定的三大变化(一)取消“麻卡”，改为建立相应的病历2005版《麻醉药品、精神药品处方管理规定》第三条规定：具有处方权的医师在为患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当亲自诊查患者，为其建立相应的病历，留存患者身份证明复印件，要求其签署《知情同意书》(附后)。病历由医疗机构保管。1987版《麻醉药品管理办法》第二十七条规定：经县以上医疗单位诊断确需使用麻醉药品止痛的危重患者，可由县以上卫生行政部门指定医疗单位，凭医疗诊断书和户籍簿核发《麻醉药品专用卡》，患者凭专用卡到指定医疗单位按规定开方配药。使用“麻卡”虽然可以方便长期门诊带药的患者，但对到外地就医的患者很不方便。到外地就医的患者很多，按老办法必须先在户口所在地登记后才能给卡，所以他们就不能及时拿药，只能到急诊室打一针，这对晚期癌症患者更不方便，甚至会影响他们的连续治疗。另外，即便患者在所就诊的医院拿到了麻卡，回到当地照样开不了药。还有，如果患者一直使用片剂，要想换成针剂，还得再办一张卡，比较麻烦。以前患者凭“麻卡”到医院开药，也能听到有的患者已经死亡，家属将“麻卡”高价转卖，造成麻醉药品流弊的反映。新规定取消“麻卡”，使用大病历，同时要求医生首次建大病历时应见到患者本人，以后要求患者定期随诊或医生到患者家中复诊。(二)针剂可由社区镇村医务人员注射2005版《麻醉药品、精神药品处方管理规定》第四条规定：麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用，或者由医疗机构派医务人员出诊至患者家中使用。1987版《麻醉药品管理办法》中无此规定。针剂易产生成瘾性，要求患者在医院或医务人员到患者家中注射，是为了规范麻醉药品的使用。但很多医疗机构反映，由于医务人员数量的限制，这条规定难以执行。这项要求不是在哪儿开药，就得由哪个医院派医务人员去注射。城市有社区医院，农村有乡镇卫生院和村卫生室，基本可以覆盖到每位患者，可以发挥他们的作用。相对于患者家属，他们经过专业训练，比以往由患者在家自行注射要安全。这一规定确实方便了长期用药的患者。以前没有这样的规定，社区医院对于麻醉药品的注射非常慎重，除非患者强烈要求，医院才给注射。而患者家属注射会因为注射部位不准而影响效果。新规定使社区医生的压力特别大，必须经过反复认定患者的“注射资格”，否则就会造成药物的流弊。(三)鼓励使用片剂2005版《麻醉药品、精神药品处方管理规定》第十条规定：麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次用量。1987版《麻醉药品管理办法》第二十六条规定：麻醉药品的每张处方注射剂不得超过2日常用量。就注射针剂处方量减少问题，规定制定过程中还有另一个初衷：鼓励患者使用片剂，尽量不使用针剂。静脉注射和肌肉注射起效很快，对于急性痛效果好。这种注射会有一个血药浓度的高峰，在高峰时患者产生欣快感，吸毒者的药物依赖就是来源于这种欣快感。但是等到血药浓度的高峰过去，药效也就基本没有了。随着全世界对疼痛治疗的重视，新发明的一些麻醉性止痛药，更关注剂型和给药途径的改变，在一定剂量内，缓释吸收就不会产生欣快感，麻醉药品对吸毒者就没有意义了。在片剂的吸收速度上也有突破，比如即释片剂，口服后也能迅速起效，可以在一定程度上替代针剂。《麻醉药品和精神药品管理条例》的规定是从患者方便用药考虑，它对医生的要求提高了，能不能防止流弊，关键看医生。四、我国关于麻醉药品管理政策的几次调整(一)阿片类止痛药品供应与管理政策的调整医疗机构购买麻醉药品在1995年之前实行“限量供应”制，1995年调整为“计划供应”制，2000年再次调整为“备案供应”制。(二)阿片类止痛药品处方政策的调整1994年前规定，阿片类药物注射剂的每次处方量不超过2日常用量，片酊剂不超过3日常用量，连续使用不得超过7天。1994年将阿片类药的处方量调整至每次处方不超过5日用药剂量，医师可根据晚期癌症疼痛患者的病情开处方。 1998年进行重大调整，决定“对癌症患者止痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量(即不受药典中关于吗啡极量的限制)”。1999年将癌痛患者使用麻醉药品控缓释剂的每张处方量，由5日剂量延长至15日剂量。2005年8月的国务院令第442号《麻醉药品和精神药品管理条例》指出，“具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师，根据临床应用指导原则，对确需使用麻醉药品或者第一类精神药品的患者，应当满足其合理用药需求。在医疗机构就诊的癌症疼痛患者和其他危重患者得不到麻醉药品或者第一类精神药品时，患者或者其亲属可以向执业医师提出申请。具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师认为要求合理的，应当及时为患者提供所需麻醉药品或者第一类精神药品。”五、国际禁毒公约的两条宗旨1.禁止非法种植、生产、贩运、滥用毒品。2.确保麻醉药品的医疗应用和科研需要。六、如何得到免费止痛药及相关服务(一)宁养院是干什么的从1998年11月到现在为止，李嘉诚基金会全国宁养医疗服务已在内地创办27所宁养院，是以止痛为主要治疗内容的福利性质的医疗机构，主要为常驻该地区(外地来该地区人员需有暂住证)的非住院癌症疼痛患者提供免费服务，对贫困的癌痛患者提供免费止痛药物。(二)宁养院是一个治疗晚期癌症的医院吗宁养院的服务对象是没有治疗前景的晚期癌症患者。宁养院其实并不是对晚期癌症患者进行抗癌治疗，而主要是给患者带来止痛药物和心理抚慰。(三)患者需要住在宁养院吗宁养院不收治住院患者，主要以门诊和上门服务为主。所谓的“入院”，并非指将患者接进宁养院，而是由宁养院工作人员定期上门探访，或者电话咨询评估病情，调整治疗，直至患者平静度过生命的最后旅程。根据我国老百姓的某些风俗，如果希望患者“走”的时候是在医院的话，希望能让患者入住社区医院。(四)宁养院免费内容主要包括哪些主要包括对晚期癌症患者上门提供居家“癌、晚、贫、痛”患者的宁养关怀服务，免费享受李嘉诚基金会提供的止痛药物治疗。由于是慈善性质的免费医疗服务，有关经费使用及财务监管，由李嘉诚基金会宁养总院严格按其相关条例监督执行。(五)贫困晚期癌症患者如何申请宁养服务1.申请宁养服务时需携带哪些东西 需要得到宁养服务的患者，需携带以下物品：(1)患者身份证、户口本(外地常住人口需有暂住证)、军人证等。(2)前来登记的家属身份证。(3)二级以上医院诊断证明(需加盖医院公章)和病历资料。(4)贫困证明：自费患者：由常住地的主管部门出具收入和有无医药费报销证明(学生、儿童除外)。公费患者：出具工资收入及门诊医药费报销(百分数)证明。医保患者：出具工资收入及门诊医保报销(百分数)证明，同时注明单位有无补充医疗保险，如有请注明补充额度(百分数)。2.申请宁养服务时需要什么手续 携带以上物品，在宁养院填写登记表。如果实在不方便，也可电话申请，经宁养院家访核实后，便可成为服务对象。具体的要求和手续应咨询各地宁养院后按其规定执行。七、美国评估和控制疼痛的标准(2001年)美国的医疗机构从2001年1月1日起开始执行“疼痛管理标准”。李嘉诚基金会简介李嘉诚先生在1980年成立“李嘉诚基金会”，其使命在于推动社会建立“奉献文化本质”的力量。李嘉诚先生相信通过教育可增强人力和文化资源，通过医疗项目可建立一个关怀的社会。自1980年至今，李嘉诚基金会及由李先生成立的其他公益慈善基金对教育、医疗、文化及公益事业的支持款项近80亿港元。英国于20世纪60年代最早推出宁养服务。1998年11月，李嘉诚捐资在汕头大学医学院附属医院成立了中国首家宁养院。对重病患者而言，生与死之外多了第三种选择——舒缓痛楚的照顾及宁养服务。癌症晚期疼痛是最主要的表现。人在生命的最后阶段都会遭受莫大的痛苦，许多家庭贫困的癌症患者因无力支付基本止痛治疗费用，最后只能极为痛苦地离开人世。而之所以采用“宁养院”这个名字，是李嘉诚先生的意思，含有宁静、养护之意，他认为这个名词更容易被忌讳说死亡的社会所接受。宁养在我国称为“临终关怀服务”，在香港称“善终服务”，在台湾称“安宁疗护”，“临终关怀”的英文名是Hospice care。其内涵是对临终患者的生理、心理、社会等多方面的照料， 其外延则是对临终患者的家属提供精神支持。目的是帮助治疗无望的临终患者能够平静、安宁地度过生命的最后阶段。宁养院服务宗旨是：“以人为本，全人服务”，提高癌症患者的生活质量。其工作方式是：以家居服务为主，结合门诊、电话追踪服务，免费为贫困的晚期癌症患者提供止痛治疗、心理治疗、宁养知识宣教、生活护理指导，以使晚期癌症患者癌痛得到控制，紧张、焦虑、恐惧、悲观等负性情绪得到舒缓，心理压力得到减轻。支持癌症患者树立信心，支持家属照顾好患者，使晚期癌症患者有尊严、有价值、舒适、安祥地抵达人生终点。资料链接将取消其资格。这项标准是全美保健机构评审联合委员会(JCAHO)制定的，曾听取了各部门专家和消费者团体的意见，美国疼痛学会(APS)已表示同意。(一)标准的内容新标准显示，疼痛是并存于很多疾病或外伤的病态，人们确实未给予应有的重视。在新标准中，例如乳腺癌患者，要求不仅治疗乳腺癌本身，而且应适当处理由此伴随的任何疼痛。新标准的项目如下：1.承认患者对疼痛有适当评估和接受处理的权利。2.对所有患者确认有无疼痛，如有疼痛应评估疼痛的性质和程度。3.用简单方法定期再评估和追踪疼痛，并记录评估结果。4.判定医护人员评估、控制疼痛的能力，保持熟练程度，对新参加工作人员应定向培训，传授评估、控制疼痛方面的知识。5.为容易开出有效止痛药的处方或医嘱，医院内必须建立措施和手续。6.向患者及其家属介绍有效管理疼痛的知识。7.对计划出院的患者，探讨控制患者症状的必要性。(二)患者的权利1.获得有关疼痛和止痛手段的信息。2.由熟练医护人员预防和控制疼痛。3.对疼痛主诉，医护人员应迅速采取措施。4.相信患者的疼痛主诉。5.接受疼痛管理专家的治疗。(三)患者的责任1.向经治医师或护士说明希望了解疼痛和疼痛管理知识。2.同经治医师或护士详细交谈止痛方法。3.在确定疼痛管理计划时，配合经治医师和护士。4.出现疼痛应及时报告。5.协助经治医师和护士评估疼痛情况。6.疼痛不缓解时向经治医师或护士报告。7.同经治医师或护士交谈对止痛药的顾虑。疼痛不缓解，从生理上、心理上均给患者造成不良影响。不能缓解的疼痛将延迟患者的恢复，增加患者及其家属的负担，加大医疗保险机构的费用。八、哪些止痛药需要开麻醉处方阿片类药物都需要开具麻醉处方(红处方)，包括弱阿片类药物(可待因、布桂嗪)和强阿片类药物(即释吗啡片、吗啡针剂、硫酸吗啡控释片、盐酸羟考酮控释片、芬太尼透皮贴剂、哌替啶等)。需要使用以上药物时，必须先办理相应手续、建立大病历。
--摘自《肿瘤患者最佳止痛药物及方法》
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