【掌健识】凝血的那些事儿
2022/10/19 10:00:54 上海市医学会健康科普

    

    

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     其中抗凝系统和凝血系统共同构成机体内两个重要的防御系统，他们既对立又统一，保持着动态的平衡，这样机体才能够在出血时有效地止血，又能够防止血块堵塞血流，保证血液正常的流动。人体的凝血与抗凝机制是一个综合而复杂的系统，而抗凝系统的重要成员之一就是：抗凝血酶。

    

    什么是抗凝血酶？

     抗凝血酶(antithrombin，AT)曾称为抗凝血酶Ⅲ(也就是AT-Ⅲ)，是由肝细胞和血管内皮细胞分泌的一种糖蛋白，分子量约58kD，是一种丝氨酸蛋白酶的抑制剂，其生理半衰期为17.5～26.5小时，它是血浆中重要的生理性抗凝因子，可以中和凝血途径中的丝氨酸蛋白酶，如凝血酶、凝血因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa等。AT是凝血酶的主要抑制物，能中和血浆中2/3的凝血酶，其作用约占抗凝系统总活性的70%～80%。

     说到抗凝机制，那就一定要先说说目前临床最常应用的抗凝药物之一——肝素啦!他广泛应用于血栓性或血栓性相关性疾病，在抗凝治疗中是一把双刃剑，剂量不足，达不到理想抗凝效果，剂量过大，又会造成出血风险，因此监测肝素用量至关重要。那么肝素是如何发挥其强大功能的呢？那就要归功于抗凝血酶啦!

    

    其实肝素本身并没有抗凝的活性，肝素本身的作用加速了AT发挥作用的速度，相当于一种催化剂，他可诱导抗凝血酶发生构象改变，使其更易与凝血酶结合，大大提升抗凝血酶的抗凝作用。肝素与AT结合后，使AT与凝血酶迅速且稳定结合。肝素-AT-凝血酶复合物形成后，肝素从复合物上解离，再次与另一分子AT 结合而被反复利用。AT-凝血酶复合物在网状内皮系统清除。

     AT检测广泛应用于临床，用以评估机体抗凝状态，指导治疗及评价疗效等，AT活性是如何决定肝素抗凝效果的？

    

    AT是凝血酶的主要抑制物，能中和血浆中2/3的凝血酶。

    AT与肝素的结合使AT的抗凝作用增加数千倍，肝素主要通过加强AT的活性而发挥间接抗凝作用。

    AT是肝素抗凝血过程的必需物质，当AT活性降低时，肝素的抗凝活性明显降低或失去活性，所以在肝素的治疗监测中，必须先了解AT活性的水平。AT的临床意义又是什么？

    01遗传性AT缺乏是一种常染色体显性遗传性疾病，主要表现为AT活性下降到50%以下，对肝素的亲和力可降低，对丝氨酸蛋白酶的灭活能力减弱，表现为患者在术后、创伤或产后发生血栓。

     02获得性AT缺乏01AT合成降低：主要见于肝脏疾病，由于肝脏是合成AT的主要器官，因此当肝硬化、重症肝炎等肝脏疾病时AT降低，可伴发血栓形成。

     02AT丢失增加：主要见于肾病综合征，由于AT的分子量较小，易从尿液中随蛋白流失，肾病综合征患者尿蛋白排出量越大，血浆中AT越低，故常可导致肾静脉和深静脉血栓形成。此外，高血压所致慢性肾功能衰竭、烧伤和多发性创伤失血等原因也会造成AT的大量丢失，进而导致高凝状态或血栓形成。

     03AT消耗增加：主要见于血栓前期和血栓性疾病：如心绞痛、心肌梗死、脑血管疾病、DIC、外科手术后、口服避孕药、深静脉血栓形成、肺梗死等。凝血系统活化，消耗AT，AT活性显著降低，增加血栓风险和加重血栓性疾病的程度，其降低程度与疾病的发生发展密切相关。

     03AT水平增高主要见于血友病及口服抗凝药等。

     AT检测的临床应用有哪些？

    01易栓症的诊断易栓症是机体存在抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等遗传性或获得性缺陷而具有血栓形成倾向的一类疾病，AT检测可有助于易栓症的诊断。

     02肝素抗凝治疗前后AT水平评估当应用肝素治疗时，体内AT活性降低，单纯应用肝素治疗，其疗效受到明显影响。

     03血栓性疾病病情评估

     AT活性降低，提示可能存在血栓形成或原有血栓性疾病病情加重，其降低程度与疾病的发生发展密切相关，可以作为血栓性疾病的早期诊断和预防的依据。

     04弥散性血管内凝血(DIC)的病程监测、肝肾疾病疗效判断AT是诊断DIC的一项敏感指标，且可作为动态观察DIC演变过程的一项敏感指标；AT亦可以反映肝功能受损的程度，可作为判断肝脏病变严重程度的监测指标。肾病综合征患者血浆AT水平降低，与病理类型具有相关性。

     05肝素抵抗肝素作用下AT活性可提高1000~2000倍，最终抑制丝氨酸蛋白酶的效应还是取决于AT的活性。有研究报道，当AT的活性为70%时，肝素的作用约降低65%；当AT的活性为50%时，肝素的作用只有原来的1/5。说明当体内AT活性降低时，单纯应用肝素治疗，其疗效受到明显影响。检测发现AT活性低于50%，肝素效应与预期不符时，应考虑补充AT。

     总结

     所以重点来了：常规凝血四项是体内凝血因子水平正常与否的综合体现，仅能用于出血性疾病的筛查。而对于高凝状态病人的筛查，常规四项往往是正常的。如果结合AT-III检测，一旦四项正常，而AT-III降低，这样的病人发生血栓的风险就会加大，尤其是加上手术创伤等其它刺激因素，风险进一步加大，最终可导致血栓发生，需要临床医生及早发现并预防处理。

    

     (图片源于网络)

     供稿：上海市医学会检验医学专科分会

     作者：添丹上海市同仁医院

     审核：李冬 上海市医学会检验医学专科分会副主任委员

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