【中医知识小讲堂】中医四诊—切诊之按诊
2022/11/18 17:30:00 中医药知识服务平台
按诊为切诊的重要组成部分，在辨证的过程中起着非常重要的作用。按诊的应用范围广，通过触、摸、按、扣等手法按头面、颈部、胸胁、脘腹、手足、肌肤、腧穴等。
1.按头面
根据病情有目的地触摸头面和五官，进而了解局部和内脏病变情况。
按头部:头部外伤，按压局部时，软如囊状，伴随着头围增大，四周边缘高起而硬，多是头皮下血肿;扪之局部有凹陷症状，多属于凹陷性骨折。
按额部:用掌心触按额部或四指并拢轻触前额，进而感知身体的寒热情况，额头热，是发热;额上不热，是不发热。
按眼部:这是中医检查眼疾的常用方法，主要用于检测疾病之虚实寒热。医生在按诊眼部之前要洗净双手，按的时候手法要轻柔。眼睛疼痛，按则缓解，为虚;按之疼痛感剧烈，为实。目痛剧烈，眼珠欲脱，按压眼球，坚硬如石，是绿风内障或雷头风;泪窍内有脓，按之则脓出，为漏睛。
2.按颈项
颈项部易出现结节、肿块等病症，或出现颈脉搏动、肌肉僵硬等征象。按颈项主要包括以下几方面:
按瘿肿:颈前结喉两旁有肿块突起，让患者做吞咽动作，肿块会随着吞咽上下移动，是瘿。主要为肝郁气结痰凝所致，或者为水土失调，痰气搏结所致。若仅有肿块，且质地坚硬，表面凹凸不平，无法随吞咽来回移动，多为恶候，即甲状腺癌。
按结节:颈侧、颌下，魔道结块累累，大者为瘰，小者为疬，连贯似串珠状，按压的时候疼痛感不剧烈，而且伴随着潮热盗汗。为瘰疬。多为肺阴虚，虚火灼津成痰，结聚颈侧所致。若颈侧有一两个肿块疼痛，按压的时候疼痛感加重，而且伴随着发热的症状，多为邪热壅滞，热壅血瘀导致的。
诊气道位移情况:正常人的气管位于颈前正中部，患者取舒适的正坐位或仰卧位，摆正头部，让颈部自然伸直。医生把食指和无名指分别放在患者的两侧胸锁关节上，之后将中指正指在气管上，分别和食指、无名指的距离相等，可以根据两侧距离等宽与否判断气道是否偏移。气道偏移多为压迫或牵连导致的。悬饮、肺空洞、肺内肿瘤等能将气道拉向患侧。
3.按胸胁
胸胁按诊，患者取正坐位或仰卧位，医生根据需要采取触法、摸法和指指叩击法，其中，指指叩击法应用得较多。采用指指叩击法的时候，医生把左手中指从上向下沿着肋间隙滑行(和肋骨平行)，以右手中指用力适中叩击左手中指末节的指关节处。进行胸部检查的时候先按前胸，之后按侧胸和背部，注意胸部左右两侧对称部位间的比较。
叩诊的过程中，胸口扣音通常为清音。患者个体差异、部位的不同，清浊也会发生改变。肥胖、胸大肌发达或乳房丰满的人，叩诊音会浊一点儿，背部比前胸音浊，上方比下方音浊。还要提醒大家注意清音和浊音的交界处，胸部从上到下叩诊的时候，浊音和实音交界的地方就是肺下界。平静呼吸的时候，肺下界正常位于右锁骨中线第5肋间隙、腋中线第7肋间隙，肩胛线第10肋间隙。
肺下界下移能看到肺胀、腹腔脏器下垂等病证:肺下界上移，能看到肺痿、臌胀、腹内肿瘤或癥疲等病证。前胸高突，叩击的时候发出鼓音高清，主要为肺气壅滞导致的，常见于肺胀和气胸;叩击的过程中音浊或呈实者，并且伴随着胸痛，多发生于肺内肿瘤、肺痈;若伴随着局部青紫肿胀，多为外伤所致。
右胸第五肋间以下胸胁部位是肝区，医生把左手掌紧贴在肝区的皮肤上，右手握成空拳叩击左手背，力度适中，这时患者的肝区若出现疼痛，多为肝胆病理变化或肝区内痈，即膈下脓肿。
4.按乳房
这是外科诊查乳房疾病的常用方法。按乳房时，先将乳房进行分区，以乳头为中心划水平和垂直两条线，共分成四个区域。手指并拢，手指末节指腹平放到乳房表面，循序轻按乳房外上、外下、内下、内上，最后至中央的乳头和乳晕。按摩乳房的时候先从健侧乳房起，之后检查患侧。左侧沿顺时针方向，右侧沿逆时针方向。同时注意检查是否存在乳头溢液。检查完后，触按其腋下，注意是否有结节肿块。乳房按诊，忌用手指抓捏乳房组织，否则可能会将抓捏到的乳腺组织误认为是肿块。乳房外上方易发乳腺癌，所以要在此处反复触诊，若有副乳应仔细触诊是否有肿块。
月经将来时有显著的肿块，伴随着疼痛感，月经结束后恢复正常，此即为乳癖，和月经周期有着密切关系，轻轻按压乳房就会产生疼痛感，且匍匐发红，有灼热感，肿块迅速增大，多为乳痈;乳房有硬结肿块，圆形、椭圆形后结节形，大小如鸡蛋，边界清晰，皮肉相连，无明显痛感，病情发展缓慢，时间久了会破溃，流稀脓，夹杂着豆渣样物，多为乳痨;乳房肿块质硬，形状不规则，边界不清晰，高低不平，腋窝能扪及肿块，要考虑是否存在乳腺癌。男子或儿童的乳晕周围、下面有扁圆形肿块，质地稍硬，触即痛，是乳疬，多发生于男性、儿童，是乳房发育异常所致。
乳房疾病早期的诊断至关重要，女性要养成自我检查乳房的习惯:一望，二触，三挤。一望指双手下垂或高举，观察两侧乳房外形是否发生改变;二触是采取站、坐、仰卧位，触摸乳房，检查是否存在结节或肿块，是否有腋窝淋巴结肿大:三挤是指轻轻挤压乳头，看是否溢出液体或血性液体，经自检，能预防乳房疾病。
5.按脘腹
按脘腹即触按、叩击胃脘、腹部，包括整个腹部。胸骨剑突即为脘腹部，肚脐周围即大腹部，包括左上腹、右上腹;大腹下面是小腹部;小腹两边是少腹。腹部按诊的时候多采用仰卧或侧卧位，暴露出脘腹部，双腿并拢，屈髋屈膝，防止局部肌肉紧张。医生站在患者右侧，将右手的第二、三、四、五指并拢，用指腹桡侧按寻，进而了解腹部是否存在胀满、压痛、肿块、软硬等情况，作为病证部位和属性的诊断依据。
诊压痛:在腹部从触摸到按，看看是否有肿块或压痛，腹痛喜按，按压时疼痛感减轻，腹壁软，多为虚证:腹痛拒按，按压的时候疼痛感加重，而且伴随着腹部硬满，多属实证。腹部有压痛感，说明相应腹腔器官发生病变:若两胁下出现肿块或压痛，特别是又胁肋压痛，多为肝、胆、右肾病变;左胁肋压痛，多为脾、左肾等病变;剑突下面，胃脘部有肿块或压痛，多为胃发生病变;脐腹有压痛感，多为小肠、脾病变;小腹压痛，多为膀胱疾病或女性生殖器官病变;少腹压痛，多为大肠或阑尾病变。
诊寒热:通过腹部按诊能了解腹部是喜寒还是喜热。若腹部喜热，多半为寒证;若腹部喜冷，多半为热证;若胸腹灼热、四肢厥冷，多为真热假寒。
诊软硬:按压正常人腹部，柔软、张力适度，无膨胀和紧张感。若腹部按上去感觉松弛而软，多为虚证;若腹部按上去紧绷，硬得按不下去，多为实证。若按压整个腹部松软无力，紧张度下降，多为精气耗损，气血亏虚导致的，多见于久病重病之人或经产妇，有时也会出现在体弱老人的身上;若按压整个腹部没有一点抵抗力，紧张度完全消失，多为痿病、瘫痪等;若右下腹紧张，多为肠痈;右上腹紧张，可见胆石、胆胀患者。
诊胀满:若患者感到腹部发胀、按压时，手下饱满充实，富有弹性，伴随有压痛感，多半属于实证;若脘腹部虽然膨满，但按压时手下虚软、缺乏弹性，且无压痛感，多半为虚证。
诊肿块:按诊的时候，若脘腹部有肿块，则应注意肿块的部位、形态、大小、硬度、是否有压痛、能否移动等。肿块推按不移动，有固定疼痛部位，是癥积;肿块推按有移动，或无固定疼痛部位，聚散不定，是疲聚。肿块大者为病深;形状不规则，表面不光滑者为病重;坚硬如实者为恶候。
诊虫积:腹部有结块，按压时出现起伏聚散，往来不定，或者按压时形似条索，前后左右转移不定，或按压时手下出现蚯蚓蠕动的感觉，多属虫积。
6.按腧穴
腧穴是经络气血在体表聚集、输注或通过的重点部位，也是五脏六腑之气转输之处，为内脏病变反映在体表的反映点。所以，按压身体上的特定穴位即可判断某些内脏病变。按腧穴的时候，患者应采取坐位或卧位，医生单手或双手食指或拇指按压腧穴，注意穴位是否有压痛、结节、条状物或其他敏感反应。一旦出现异常情况，即可根据腧穴变换和反应判断哪个内脏出了问题。若中府出现明显压痛，多为肺病;胃脘、胃俞、足三里等穴出现压痛，多为胃病;肝俞、期门俞出现压痛，多为肝病;章门产生压痛，多为脾病等。
临床上诊断脏腑病变的常用腧穴有:
心病:大陵、巨阙、膻中。
肝病:期门俞、太冲、肝俞。
脾病:章门、脾俞、太白。
肺病:肺俞、太渊、中府。
肾病:太溪、气海。胆病:日月、胆俞。
胃病:足三里、胃俞、胃脘。小肠病:关元。
大肠病:天枢、大肠俞。
膀胱病:中极。
由此我们不难看出，根据腧穴部位、经络循行判断疾病的部位，对于临床治疗而言有着重要参考意义。
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