【方剂与医案】温里剂之当归四逆汤（三）
2022/12/5 17:30:00 中医药知识服务平台
痤疮
患者，男，20岁，在校大学生，因面发座疮5年加重1年，于2009年12月7日就诊。患者述5年前因学习繁重，熬夜，面发座疮，多为散发，此起彼伏，未曾就医。近1年，进入大学 后，生活不规律，玩网络游戏，经常熬夜至凌晨2～3点，平素甚少运动，座疮较前明显加重。刻诊：面部多发暗红丘疹、结节、囊肿，鼻翼两侧甚至连结成片，少数新疹肿痛明显，不易破溃，未见明显鲜红者。面色晦暗，形体偏瘦，平素不易出汗，喜热饮，不慎进食冷食后，腹痛，大便溏泄，日行2～3次。舌淡红，苔薄白，脉细。西医诊断为座疮：中医诊断为粉刺，辨证为阳虚寒凝，气血瘀滞。治以温阳散寒，活血祛瘀。方用当归四逆汤加味：当归10g，细辛5g，炒白芍15g，桂枝10g，炙甘草6g，大枣5枚，通草6g，川芎15g，麻黄3g。每日1剂，水煎分2次服，并嘱其每日运动30分钟以上。服7剂后复诊，患者述服3剂后，自觉运动后较前稍易出汗，汗后自觉座疮较前平复，且未有新发，大便仍不成形，每日1次。以上方改麻黄5g，继服7剂。三诊：座疮较前明显平复，且颜色变淡，大便较前成形。上方去麻黄，继续调理2月余，基本痊愈，手足冷感消失，大便亦正常。
按：痤疮一病属中医酒刺、肺风粉刺之范畴。历代著述多以 肺经风热、脾胃湿热、痰瘀互结、冲任不调等论治，而很少从虚 寒角度辨证施治。但现在很多青年人，由于不良的生活习惯，诸如熬夜，贪凉饮冷，导致寒邪内侵，阳气受损，寒凝血脉，阳气被郁，郁久化热，发为痤疮。且其平时学习工作任务繁重，精神压力较大，情志不畅，肝气不疏，导致气血郁滞，脉行不畅，瘀血内阻，加重阳郁，导致不断形成新的痤疮结节，故虚寒体质的人同样也会患痤疮，本例即属此类型。故以当归四逆汤温经解郁，散寒化瘀，方中当归、桂枝、细辛温散寒邪，宣解阳郁，畅通气血；通草、川芎行气活血，通利血脉，宣通阳气；麻黄发汗解表散寒，助桂枝宣被遏之卫阳；白芍、甘草缓急止痛；大枣调和诸药。诸药合用，使寒凝得散，阳气得宣，气血畅通，痤疮得消。[刘红梅，王长松，当归四逆汤临床新用，中华中医药杂志，2013，28(10):2977-2979]
乳腺增生病
患者，女，33岁，公司职员，因双侧乳房疼痛半年加重1个月，于2012年2月13日就诊。患者述半年来双侧乳房疼痛，以胀痛为主，偶夹刺痛，每遇工作繁忙，情绪不佳时疼痛明显，近1个月疼痛加重，呈持续性。刻诊：双乳疼痛，牵涉腋下，抬手疼痛明显，面色清白，体型偏瘦，腰以下有冷感，手足不温，较常人怕冷，近3个月，月经延后，月经量偏少，经色偏暗，偶夹 血块，纳食欠香，胸胁胀满不适，平素性急，易怒，大便黏腻不 爽，舌淡黯，苔薄腻，脉弦细。末次月经2012年1月30日。专 科查体：双侧乳房对称，双乳头对称无凹陷，无溢液，无橘皮征及酒窝征，皮色皮温正常，双乳均可触及散在结节，以双乳外上象限为甚，结节质韧，活动可，压痛明显，双侧腋下亦可触及腺体样包块，质韧，活动，双侧腋下未门及明显淋巴结。西医诊断为乳腺增生病：中医诊断为乳癖，辨证为血虚寒凝，肝郁脾虚。治以温经散寒，疏肝健脾。方用当归四逆汤加减：当归15g，细辛5g，炒白芍15g，桂枝10g，炙甘草6g，通草6g，柴胡6g，大枣5枚，茯苓10g，炒白术10g。每日1剂，水煎分2次服，服7剂后复诊，述疼痛明显好转，服药后手足较前温热。上方继服1个月，疼痛消失。专科查体：双侧乳房结节变软，较前明显减少，压痛不显，大便畅通，并于3月2日行经1次，色鲜红，无明显血块。
按：乳腺增生，属中医乳癖范畴，该例患者为职场女性，平素工作繁忙，经常加班至深夜，以脑力劳动为主，劳神太过，阴血暗耗，致营血亏虚；其工作地点因使用空调，室内外温差较大，寒热不均，容易感受寒邪，寒邪入侵，血脉不利，血虚寒凝，血行不畅而凝结成瘀。因其工作压力大，情志不畅，而气机郁滞，《沈氏尊生书》说“气运于血，血随气以周流，气凝血亦凝矣”，故气滞可加重血瘀。情志不遂，肝失疏泄，木不疏土，则脾失健运，水湿不化而生痰湿；痰瘀互结则生乳癖，治疗以当归四逆汤加减温经通络，琉肝理气，方中当归既可补营血之虚，又可温行血脉之滞：白芍助当归养血活血；桂枝、细辛温经散寒，温通血脉；柴胡疏肝解郁，使气机条达；白术、茯苓、大枣、甘草健脾益气，使运化有权，营血生化有源；通草通利血脉。诸药合用，阳气得振则寒邪散，脾运复健则痰湿化，经脉复通则瘀血去，故乳痛得解，结节得散。「刘红梅，王长松，当归四逆汤临床新用.中华中医药杂志，2013，28(10)：2977-2979]
荨麻疹
患者，男，29岁。2007年12月10日就诊。自述近3年来每到寒冷季节遇冷风、冷空气、冷水刺激时，四肢即产生风团，瘙痒难忍，遇热可缓解。经多方治疗无效，故来我院就诊。诊见颜面、手足皮肤颜色略暗，触之觉凉。舌淡，苔白，脉沉细。中医诊断为瘾疹，西医诊断为荨麻疹，辨证属血虚寒凝证。治以温经散寒，养血通脉。方用当归四逆汤加减：当归15g，桂枝15g，白芍15g，通草8g，细辛5g，炙甘草10g，大枣10g，白鲜皮15g，全蝎6g，红花6g。水煎服，1日1剂，分3次温服。服药1个月而愈，随访1年未见复发。
按：荨麻疹病因比较复杂，病机变化也多。但总因禀赋不耐，又食鱼虾等腥荤动风之物而发。或腠理不密，卫外失固，复感风热或风寒之邪：或饮食失节，脾胃失和，湿热内生，复感风邪，内不得疏泄，外不得透达，郁于皮肤腠理；或平素体虚或久病耗伤，气血两虚，风邪乘虚而入。本例荨麻疹以寒冷刺激为诱因，并有明显的厥逆现象，为素体阳虚，阳气不达四末，寒邪凝滞的厥逆证。故用当归四逆汤温经散寒，养血通脉，加红花、全蝎以助活血通脉之功，加白鲜皮、全蝎息风止痒。[赵燕，向宗兴，当归四逆汤异病同治.实用中医内科杂志，2013，27(6)：107-108,112]
精液不液化症
魏某，男，32岁。1992年10月5日就诊。婚后5年房事正常而4年未孕，泌尿外科检查外生殖器无异常，三次化验精液24小时内不液化而无法计数，精子无畸形，活动一般，诊见神倦肢冷，阴囊自感寒冷，脉沉细，舌淡胖苔薄白。证属肝肾阳虚，寒凝郁滞。法当温养肝肾，散寒通滞，药用当归15g，桂枝10g，赤芍、白芍各10g，细辛3g，甘草8g，通草8g，大枣10枚，蜈蚣1条，乌药10g，淫羊藿15g，王不留行10g。每日1剂，分2次早晚服，禁房事。服药10剂，肢冷已除，阴囊寒冷减轻，继以上方加炮附子6g，阿胶8g，又服10剂。10月28日三诊：阴囊冷感消失，精液半小时后自行液化，精子活动力良好，活动率约87%，形态正常，计数0.946×10/mL，继以壮阳助肾之品善后。1993年4月患者喜告其妻已孕。
按：本案由当归四逆汤加减治之，取其温经散寒养血之功，尤对厥阴受寒，肝血不足之证适宜。根据厥阴经脉绕阴器之生理特点，故可用于男科诸症。在本方基础上加入温阳行气、活血通络之娱蚣、芍药、淫羊藿、王不留行能起效如桴鼓之功。[武步涛，武明软老中医临证验案摭拾.河南中医，2010，30(12)：1164]
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