【方剂与医案】温里剂之阳和汤（一）
2022/12/12 17:30:00 中医药知识服务平台

     腰椎骨质增生

     患者，男，47 岁。2009年 10 月29日就诊。患者腰痛6年，X线摄片示第3~5 腰椎骨质增生，疼痛因劳累加重，伴发坐骨神经痛月余而来就诊，诊见舌质淡紫，苔白腻，脉沉缓，证属肾阳亏虚，寒阻痰结，络脉失畅。投阳和汤加味以温肾扶阳，散寒通滞。处方:鹿角胶 15g(烊化 )，干姜、桂枝、炙甘草各6g，生麻黄 3g。熟地黄、石菖蒲、白芥子、白芍各 12g，川牛漆 9g，水煎。1日1剂。2009年11 月5日二诊:服药6剂，腰痛及坐骨神经痛消失。此后，用原方加量炼蜜为丸如黄豆大。1日4次，6 丸/次，连服 64 天，经X片摄片证实骨刺消失，至今体健无恙。

     按:骨质增生为常见疾病，症状以局部疼痛为主，而他证不星，颇难辩证，故取效亦难。从舌、苜、脉三者着眼，认为舌淡者属阳虐，成紫者为瘀滞，苔白腻者又属疲阻，脉沉缓者病在下焦，故证属肾阳亏损，寒疾阻结，络脉失畅，治用阳和汤加味，先后70余剂乃获金功。[熊红喜，严斌.阳和汤异病同治。实用中医内科杂志。2013，27(2):115-116]

     肥大性贵椎炎(肾督阳虚，阴寒凝滞)

     姜某，男，58 岁，农民。1979年6月26日初诊。主腰脊疼痛2年余。加重发作并难以俯仰1月余。X线腰骶部片示，诸椎体普追有骨质疏松脱钙。第2~5腰椎前缘唇样突起，并有楔形改变，椎间隙增宽，第5腰椎横突与骶骨融合，形成假关节，诊断为肥大性脊柱炎，腰椎骶化，老年性骨质疏松。曾用保泰松、强的松等药，仅能暂缓症状，效不持久。刻诊:腰脊疼痛。下及尻骨，痛而酸胀重着，痛处喜温畏寒，入暮加重，天阴益剧，俯仰闲难，转侧亦不利。眼足伸展制腰痛突状加制，带足举动受限，行立均感无力。舌质淡暗而紫。脉弦大、重按无力。辨证为肾督阳虚。阴寒凝滞。方用阳和汤加味:熟地黄 30g.鹿角胶15g(烊化 )，白芥子 10g(杵 )，炮姜炭 5g，紫油肉桂 3g(杵，后下 )，麻黄2g，炒杜忡10g，川牛膝10g，怀牛膝10g，当归10g，独活 10g，制川乌10g，炙甘草6g，生姜2片，红枣7枚(破)(上4味先煎)。5 剂。嘱其适当补钙并结合腰背功能锻炼。1979年7月4日复诊:服方后全身觉温暖，腰脊疼痛渐感减轻。俯仰转侧亦不甚觉痛。后以本方进退共服 25剂，腰脊疼痛得除，活动亦感自如。

     按:骨为肾所主，腰为背之府，督脉行身之背，主一身之阳。患者年逾半百，背督阳虚，风寒湿邪得以乘虚侵袭，日久疾瘀阻滞，经脉之气痹阻，不通则痛。是以腰脊疼痛，下连尻骨，痛处喜温畏寒，天刚益剧，俯仰转恻痛甚。放方用熟地黄、鹿角胶、杜仲、牛膝温补肾督，强筋骨，壮腰脊:肉柱、姜炭、麻黄、甘草温阳散寒:白芥子、当归化痰和血:川乌、独活祛凤寒谋止痛。川乌与草、姜、枣先煎，既有利于镇痛，又可制其毒性。诸药合用。能补肾督、强腰脊、祛寒湿、除疾瘀，筋强骨壮，经气得通，腰脊疼痛自能缓解。[张荣春，张蕙.张德超应用阳和汤医案四则。中国中医基础医学杂志，2013，19(5):579-580，583 ]

     强直性青柱炎(肾督阳虚，风寒湿侵)

     成某。男.31岁，沪某装潢公司职员。2009年4月6日初诊。患者素体羸旭。身材矮小。工作后因环境所限，久居阴暗湿地。患骶尻胯关节疼痛伴行立困难1年有奇。近加重发作1月余，曾在其医院诊治，作 CT扫描示双侧骶髂关节炎。人白细胞抗原 B(HLA-B)2798.7%，平均荧光强度 25.9，为阳性。诊断为强直性脊柱炎。曾用西药消炎痛、柳氮磺胺吡啶及激素等治疗。虽可暂时缓解其关节疼痛症状，但效不持久。且畏其副作用，故面转求中医诊治。刻诊:骶尻胯关节疼痛，痛连腰脊，痛处喜温熨，逢寒益剧。久坐痛其，夜间其痛尤显。腰脊强硬，俯仰不利。转侧维艰，举步，抬腿困难，步态蹒跚，伛偻而行，身背不能负物。身热(体温 38℃ )，口干，形体消瘦，面色无华，舌苔白，中间灰苔，质红，脉细滑数。辨证属肾督阳虎，凤寒湿侵，郁久化热蕴毒，治以温督扶阳，祛寒化湿，兼清热毒。方用阳和汤合四妙勇安汤加味:熟地黄 30g，鹿角胶 15g(烊化 )，炮姜炭3g，肉桂 3g(杵，后下 )，炙麻黄 2g.白芥子 6g(杵)，炙甘草6g，金银花 30g，当归10g，生黄芪30g，制没药6g，玄参15g。川牛膝15g。8剂。2009年4月14日复诊，腰脊疼痛显减。但仍重着，身热已退，唯舌苔灰依然，脉细滑。守前法，增以祛湿通络之品。于前方减金银花之量，改为忍冬藤各15g，鹿角胶改鹿角霜 15g，加防风 10g，防已 10g，络石藤 10g，生惹苡仁30g.木瓜 8g，千年健 10g，海风藤15g，鹿衔草15g，8剂。2009年4月22 日三诊:骶尻腰脊痹痛已除。腰脊活动明显好转。俯仰转侧几近平常。原方再进8剂，后以无明显症状未再就医。2009年 7月4日，复因劳累、起居不慎，感受凤寒外邪，致髓骨腰脊痹痛复作，而再次就诊，仍以原方随症进退。续服8剂，腰脊髋胯疼痛即除。嘱其慎起居，避风寒湿邪，重视饮合调养，服用荒苡仁红枣粥。适当活动锻炼，以增强体质。观察年余，腰脊痹痛未见复发。

     按:外为督脉阳经所主，腰为肾之府。患者素体赢瘦，先天不足，督脉阳虚于内，凤寒湿邪得以乘虚侵袭，内着腰脊骨毂，由是腰脊尻胯疼痛，入夜尤剧，活动受限。风寒湿邪郁久，又兼热化，蕴而成毒，由是而身热心烦。审察证机，分析标本，当以肾督阳虚为本，风寒湿邪为标，热毒又为标中之标。故以温补肾督之阳，祛其风寒湿邪，兼以清然解毒为其治疗大法。初诊选用阳和汤以温补肾督之阳气，而强壮腰脊诸骨节，散寒通滞，布阳和于筋骨以散邪。合以四妙勇安汤以清热解毒，活血止痛。加黄芪以益气扶正，没药以活烙止痛。牛膝强筋骨、通经脉、利关节以除游，故获腰尻诸关节疼痛得减、身热得退之效。二诊时身热已退，腰屁疥痛虽减，但仍感重着不利，舌灰苔依然，故加入强筋骨、利关节、通经络、祛风寒湿邪之防风、防已、络石藤、薏苡仁、木瓜、千年健、海风藤、鹿街草。且减金银花之量，而益以通络、祛风除湿、清热疗痹之忍冬藤佐之。如是治本与治标兼顾，扶正与祛邪并施，则肾督之阳气得复，凤寒湿热毒之邪得除，而获腰尻痹痛得竭、关节活动功能得复之效。由是以观，为医者须能多元识病。洞察症结之所在。对错综复杂之症情善于分清标本，立法施治。别出枢机，于古今名方善于驾驭，投方遗药，切中肯馨，则于治疗疑难病证始克有中教之望。[张荣春，张葸，张德超应用阳和汤医案四则，中国中医基础医学杂志，2013，19(5):579-580，583]

     强直性青柱炎

     李某，男，46 岁，海军。2010年 10 月20 日初诊。主诉:腰痛，左下肢痛6年，加重1个月。患者 2004年无明显诱因出现左腿活动受限。咳嗽时加重，于当地医院检查，人白细胞抗原 B27(HLA-B27)(+)。X线摄片示:左股骨头关节狭窄，有坏死趋势。诊断为强直性脊柱炎(AS)，后予布洛芬、磺胺嘧啶控制病情，但病情反复发作，为求进一步治疗来诊。刻诊:腰痛。左下肢紧痛，天气潮湿及变冷则疼痛加重，左下肢后侧紧痛(沿膀胱经走行 )。左上肢麻木疼痛发紧，食可，二便可，余无明显不适。舌淡红，苔薄白，脉沉弱。患者左股骨头关节狭窄。有坏死趋势。为Ⅲ级，且反复腰痛6年，HLA-B27(+)，符合 AS的诊断标准。西医诊断:强直性脊柱炎。中医诊断:腰痛，证属阳虚型。治法:混肾壮阳活络。予阳和汤加减。药物组成:生麻黄9g.制附子 30g(先煎 8小时)，北细辛 30g，鹿茸片 6g(单煎兑入 )，龟板胶 30g(烊化 ).淫羊藿 30g，仙茅15g，骨碎补45g。鸡血藤 30g。日1剂，水煎2次取汁 300mL，分早、晚2次餐后服。服 28 剂。2010 年 12 月1日二诊:患者腰痛、腿痛症状消失。左上肢麻木、疼痛等感觉消失，偶有下肢发紧，手足心有汗出。怕冷症状明显改善，近1个月口渴、口苦明显，久坐后腰酸。易早醒，食可，偶有便秘，小便可。今晨起左髋外侧酸痛。昨晚饮酒，行走时稍疼痛。舌淡红，苜薄白，脉沉弱。初诊方加黄柏15g。知母 15g，服 30 剂。2011年1月3日三诊:HLA-B27(-)。疼痛消失。

     讨论:AS是一种以骶髂关节和脊柱关节慢性炎症为主的慢性全身性自身免疫性疾病。其特征性病理改变为肌腱、韧带附着点炎症。如不及时治疗，病变可逐步由瓶椎向腰椎、胸椎、颜椎发展以至脊柱关节弯曲、变形及强直，甚至出现柱状腰和驼背等，导致脊柱融合，并波及外周关节及眼、肺、肾等脏器，致残率较高。现代医学对 AS 尚无根治性的治疗措施。全小林教授采用中医辨证施治。取得良好效果。根据临床表现，AS 可归属于中医学骨痹、腰痛、背痹、旭疥、龟背等范畴。本病多为风寒湿邪深伏于内，交结不去，气血凝滞，闭阻经脉关节，筋骨失于濡养，日久伤筋败骨。阳和汤为治疗胡症(血虐寒凝疾滞)的著名方剂。方中熟地黄温补营血，填精补毂，鹿角胶温阳填精。二药相合，温阳补血。填精补髓，温壮无阳;肉杜入营，温通经络，炮姜温中，破所通阳，白芬子利气机，通经络，善治“皮里膜外之疾”;生麻黄帝温发散以散寒邪，能引阳气，开寒结，并防止熟地黄、鹿角胶之腻:甘草调和诸药。虽方中主要由温热药组成，但用量不大，目的在于使阳气冲和，气血自生。中医学认为，腹部为前，背部为阳，脊柱为督脉所主，且督脉是人体一身阳脉之海，贯通一身之阳气，温照五脏六腑、四肢百骸。督脉为病，阳气不足，引起筋脉拘急，痿废不用，发生脊柱强直。即 AS，故温补阳气治疗 AS收到了良好效果。仝小林教拴达用阳和汤加减治疗 AS 属阳虚寒凝者，取其“异病同治”之意。本例采用大剂量制附子大补肾脏无阳，散痛疾之前案，止陈年之疥痛，此时从30g 逐渐加量，久煎8小时，以口尝至唇舌无麻感为度;细帝、麻黄散寒湿、通经络、鹿茸片、龟板胶、淫羊藿、仙茅、骨碎补益肾强督，壮筋骨、利腰膝。佐以鸡丝藤养血活血通络。切中病机，效如梓赶。初诊服用 28 剂后，患者腰痛症状消失，效果明显，但出现口苦、手足心热等内热症状。说明正气明显恢复，正邪交争。此时若减少原方的量，则刚刚恢复的正气不是以抗都，若守原方，则口苦、手足心热等内热症状势必加重。因此，仝小林教授在原方基础上加黄柏、知母滋前泻火，防止燥化伤前，全方共奏益背壮阳而不伤阴化燥，散寒通络而标本兼顾之功效。此外，本例体现了仝小林教授“重剂起沉疴”的思想。仝小林教授认为，对特定病情，如急危重症及疑难杂症。当使用大剂量来遇制病势，控制病情，迅速起效。同时通过合理配伍、煎煮炮制、特殊服法等保证大剂量用药的安全性。如附子的恪床处理方法:只要阳虚阴寒偏盛，寒邪闭扭经络，直犯脏腑等胡寒重证痛证，或寒湿内国交结不化。闭阻关节，经久难除等寒湿痹证，或大热伤阳耗阴。所不敛阳，阳气将脱。阴阳离绝之危证，都可以大剂量应用附子，可谓危急重证非大剂猛药所不能胜任。附子止痛时，从15g开始，逐渐加量，最大可至240g，必须久煎至少 30 分钟以上口尝无麻感，同时可配伍甘草、生姜、白蜜以减药毒。如细辛的临床处理方法:细辛用作丸散剂直接吞服应牢记“细辛不过钱”警语，以确保用药安全:细辛用作汤剂时可用大剂量，但宜久煎，时间以 30~60分钟为宜，以防中毒，还可采取煎浓汁少量频服的方法。[袁名泽，仝小林运用阳和汤加减治疗强直性脊柱炎验案!则.河北中医。2012.34(5);645-646 ]

    

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