砍价砍到眼泪掉下来
2021/12/5 14:25:01 皇城根下刀笔吏pro
在最近披露的医保谈判视频中显示，用于治疗脊椎性肌萎缩症的药物，经过多轮砍价后，最终从原先的53680元，降价到了33000元左右，降价幅度达到约40%。
这不是医保第一次灵魂砍价。
之前还有过更猛的，比如，心脏支架从均价1.3万元，被“断崖式”砍到700元。
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我看到有评论说，这是双方在互相演戏。
在我看来，这完全是误解。
医药行业是一个非常特殊的行业。简而言之，这是一个救命的行业，患者在医药企业面前，基本没有议价能力。
在市场经济下，对于其他的大多数产品而言，消费者可以选择买或者不买。如果觉得价格过高，消费者可以用脚投票。
但是，对于药品而言，患者没有选择权。
如果你选择不买，你的命可能就没了。在生命只有一次的现实面前，患者哪怕倾家荡产，也会选择购买。
在这种情况下，没有任何单一患者，可以有任何能力跟药企进行讨价还价。
同时，生病是一件带有一定偶然性的事情。像前边提到的颈椎性肌萎缩症，不是一个常见病，在现实中的发病率并不是很高。
患者之间没有任何现实可能性，把整个患病群体统一联合起来，跟药企进行讨价还价。
你想嘛，在没得病之前，你基本不会有任何兴趣，加入此类病患组织，跟药企去谈判。在患病之后，刀已经架在你的脖子上，治不好可能就是死，你还哪有什么能力，去跟药企进行谈判？
而且，这还只是纯理论讨论，到了现实中，想要把全国各地无数患有此类病症的群体，统一联合起来，本身就是一件难以上青天的事情。
02
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这种难题，不仅在中国会遇到，在西方国家同样也会遇到。
由于医药行业的这种特殊性，医生和药企在市场经济中具有天然的优势地位。
所以我们看到，西方国家的医生属于非常受人尊敬的职业。由于医生数量十分有限，医生的地位非常高。但凡你生病了，想到医生那儿去看病，一般情况下需要预约。
有时可能需要排队很长时间，短则数天，长则数月。
对于一些小病，你可能自己熬着熬着就好了。
讲到这儿插一句。
不知大家有没有发现一个现象，即如果在西方国家属于受人尊敬的职业，一般来讲活得比较滋润，但如果在中国属于受人尊敬的职业，一般来讲可能活得有些悲催。
国家和社会文化层面可能会要求各种无私奉献啥的，多拿了一些钱可能会遭到舆论抨击，让自己感觉到一定愧疚感甚至“罪恶感”。
所以，西方国家的“受人尊敬”，是以金钱和地位为导向的。这是一种长期自由博弈的结果。对于普通人来讲，如果你不“尊敬”他们，可能会让自己很麻烦。
而中国的“受人尊敬”，是以精神鼓励为导向的。这是一种通过国家和社会文化层面不断进行反向管控的结果。正因为这些职业很重要，身处其中的职业人士，要不断放弃自己对物质和名利的追求，以服务大众为初心，讲究无私奉献。
谁的无私奉献做得好，国家层面给予精神和象征性物质奖励。谁的无私奉献做得不好，国家和社会文化层面可能给予反向管控和打击。
03
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回到医保谈判这个话题上来。
由于患者群体本身没有议价能力，这个光荣的任务，就落到了国家医保局身上。
作为谈判对手来讲，医保局承担这个谈判任务，非常具有优势。
由于中国的整个医疗系统，并非属于一个完全市场化开放的系统，全国绝大多数的药物使用，基本都在医院。所以，一旦某项药物被列入医保范围，则受众使用范围将呈几何倍级增长。
相当于说，医保局是整个中国所有已生病患者、未生病普通人的全民代表。只要能进入名单，几乎所有的医院在面对同类病患时，都可能会使用你的药。
这种核重量级的代表能力，使得在市场上处于绝对优势地位的药企，也会愿意放下身段前来议价。
这就是有些药企宁可降价，也要来投标医保项目的根本原因。
对于药企来说，本质上这是一道简单的算术题。
假设它生产的某项药，原先售价是70万一剂。在这种情况下，虽然单价的利润很高，但是受众群体非常小。
而如果降价，降到医保基金可以接受的范围内，比如5万一剂。虽然单价利润降低，但是受众群体可能直接扩张100倍。
所以，虽然单价利润降低到了原先的十四分之一，但是销量却可能增长了100倍。这么一增一减，药企可能仍然比原先挣得多。
我觉得，这就是有些药企愿意放下身段，不断“努力”来获得中标的底层原因。
正如医保局谈判代表所言，这个市场太大了。我用如此庞大的医疗市场，来换取你的薄利多销，你还是合算的。所以，你该降价还是要降价。
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医药行业的生产，和传统制造业几乎完全不同。
医药行业的最大成本，主要是研发。
我们也不要把医药企业想象的太过于黑暗，因为对于一项未知疾病的攻克和研发，前期所需花费的成本，非常庞大。
我以前认识一个朋友，在药企专门做各种研发。他们公司每年花费的研发费用，超乎你的想象。很多研发工作，基本都失败了。
但是，只要成功了一项，便可以躺着挣钱很多年。
所以，这是一个和传统制造业几乎完全不同的行业。
对于传统制造业来讲，生产盈利模式大致是，先购置机器等生产线，然后购置原料、聘请工人等，最后把这些成本都加到价格里，再往上加个15%左右的利润，基本就是产品的最终出厂价。
但是，药企属于典型的用某个成功开发的药物，去养庞大研发费用开支的模式。
药企的每一项研发工作，都不会像传统制造业那样产出成果。相反，可能其中的大多数研发工作，最后都无果而终。
但是，这种漫长、无止境甚至有时不一定有非常明确方向的研发工作，却又不得不开展。因为人类的疾病不断在变化，如果停止研发，人类可能很快因为某种新型疾病而陷入困境。
而药企通过研发出新型攻克药物，来获取巨额利润，也是药企不断进行研发的内在源动力。
所以，新生药物的价格昂贵，基本是一个逻辑必然。
医保局跟药企的谈判工作，主要不是为了把药企打垮，而是为了让药企对于某些药物的利润，维持在一个比较合理的范围。
或者说，在某些药物领域，形成一个各方多赢的局面，即患者可以用相对比较低的价格，来购得保命药，而药企可以通过提高销量，来维持原有利润甚至获得更多利润。
对此，2021年国家医保谈判药品基金测算专家组组长郑杰表示，“有人认为谈判就是杀价，越低越好，这是对这项工作的曲解，基金测算追求的不是最低价，而是合理价。”
网上有些对药企嫉恶如仇，甚至想要把药企一棍子打死的声音，很遗憾也是错误的。
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接着再聊一聊医保基金。
有朋友可能感到疑惑，为什么医保基金不能把所有药物都囊括进来？
为什么要通过每年跟药企的谈判，逐项逐项的砍价，并逐项逐项的增加医保可以涵盖的药物范围呢？为什么不能把那些价格比较高的“天价药”，也一并囊括进来呢？
因为医保的资金并不是无限的，而是有限的。
医保资金的来源，主要是你我他以及所在单位缴纳的医保费，也可能有一部分财政补贴。
根据医保局披露的数据，2020年的医保总收入大约是2.4万亿，参保人数大约是13.6亿。我拿计算器算了一下，相当于每人全年平均缴纳了1800多元。
也就是说，钱就这么多。如果你不省着点花，很容易就不够花。如果你把那些价格非常高的“天价药”都囊括进来，可能普通人的病就不够花了。
或者说，后续可能将不得不增加个体缴费金额，这会增加社会总体负担。
从这个角度来讲，大家有没有发现，之前有人讲的全民免费医疗，是多么的幼稚。
只要在这个领域的资源是有限的，钱不会从天上掉下来，全民免费就不可能做到。
根据医保局披露的数据，通过医保局的集中谈判和采购，2020年的药品采购总金额，比2019年下降了601亿元。
也就是说，在医保局这个核重量级谈判代表面前，药企的平均利润普遍被压缩。中国患病民众所付出的医疗成本，下降了很多。
当然，药企也不是傻瓜。
我估计，药企更倾向于愿意降价的，可能是一些研发时间较早，成本可能已经收回或者收回大部的药物。在这些药物、器械领域，他们把单价降下来，通过薄利多销的方式，可以维持原先利润。
但是，对于有些研发成本还完全没有收回、受众领域又偏小的药物，他们不一定愿意降价。
因为即便降价，医保覆盖范围所增加的薄利多销部分，也不足以覆盖他们的成本。
这就是为什么有些药物可以通过谈判降价，而有些则死活谈不下来的原因之一。
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是制度就会有漏洞。
虽然医保基金是老百姓的救命钱，但是有些医院和个人，通过恶意串通等方式，搞了很多骗保案例。
从2018年到2020年，医保局连同公安等部门，共计追回骗保资金348.75亿元。
大家看看这个数据，就知道这帮骗保的人，有多么的坑人。
我查了一些案例，骗保的手段大致有：医院跟他人串通，搞假病历，虚开药品，虚开检查项目，虚开住院天数，伪造护理记录等。
由于医院在给病人看病后，可以直接跟医保基金结账。所以，医院搞了这些虚开的药品、检查项目等后，就可以直接跟医保结账要钱了。
有些嫌犯虚开了药品后，在医院领了药之后，又把领到的药品对外销售，再薅一遍羊毛。
我看到四川的一个案例显示，有个医院连院长都因骗保被抓了。
所以大家是否可以理解，为什么我国的医保制度中，有一个医保定点医疗机构的规定，即不是所有医院都可以使用医保，只有进入医保定点医疗机构名单的医院，才可以使用医保。
因为不是所有医院都百分百可靠。
国家层面有一套审核机制，如果某个医院的内控、管理、诚信等方面有问题，则这家医院不一定能进医保定点医疗机构的名单。
结语：
那些说医保双方砍价是演戏的声音，本质上是由于不懂其中的博弈艰辛。
从医药公司角度来讲，当然希望药价越贵越好。而从医保基金角度来讲，当然希望药品越全越好，且药价越低越好。
当然，我相信双方在谈判前，会各自进行内部测算，即看看什么样的价格，才能既满足医药公司追求利益的诉求，又能满足医保基金把钱都花在刀刃上的诉求。
最终的价格，是双方各自利益的平衡点。
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