和陆巍医生商榷：基本功差不能怪循证医学
2022/2/5 21:13:04 棒棒医生
张煜医生和陆巍医生之争我一开始并没有关注，后来也只了解一部分，凭着感觉支持了张煜医生，好像也只是说一句话而已，算不得什么。
后来，张煜医生愈来愈露出本相，网上一众大V医生纷纷反水，从支持而一转为批评。但张煜不以为然，反而大有举世皆昏我独醒的狂态，我也只是一笑置之，初生牛犊嘛。
直到张煜造谣《中医药法》，妄图以他想象中的“法条”来封住学术争论之口，我感到这突破了底线，才真正开始去了解他的言论。这一了解使我大失所望，他对现代医学的理解与他的国内顶级医院和医学院的身份完全不符，谬论流传，毒害匪浅，所以我就不留情地拍了他几砖，直到他不做声为止。
今天才发现，原来张煜医生的“死敌”陆巍医生也想“捶”我。
他不仅有这个念头，并写了一篇《也来谈循证医学》对我的观点进行“商榷”。他的这篇文章很长，但论点其实只有一个，就是“循证医学不是指导临床的最高证据”，并没有谈循证医学本身。
然而，他的这个论点本身就不通。循证医学当然并不是什么“最高证据”，循证医学只是一种思想、理念和方法，它强调，我们给患者做出的任何诊疗决策都应该建立在当前最佳证据的基础上，同时，也强调要结合医者的技能经验，和病人的价值愿望。它并不是直接指导临床的“证据”。陆巍医生这么说，表明他似乎并不十分清楚循证医学的所谓的证据是什么意思。
当然，我们理解他的意思，他其实是想说：循证医学并不是指导临床的最高原则。
为了论证这个观点，他花很长篇幅介绍了他亲历的一个病例。我简单总结一下该病例的特点：患者，女性，50多岁。主诉“右上腹痛3个月”，入普外科，诊断“胆囊炎，胆囊结石”。入院前B超和上腹部CT平扫均提示“胆囊结石”。入院后的血尿常规、生化、心电图、胸片均无特殊提示。唯一异常是有轻度贫血，血色素11g(正常12以上)。拟行手术治疗。陆巍医生认为，病人手术指征明确，绝对符合循证学，符合胆囊炎、胆囊结石治疗的指南。但是术前晚查房由陆巍医生主持，他观察到病人精神软，多花了5分钟问病史，发现病人的右上腹痛，是隐痛，而不是发作性的疼痛或绞痛。他根据以往的经验判断，这种隐痛需要考虑或排除恶性肿瘤。再反复追问，发现患者腹痛已经有半年了，不严重，只是近3个月来腹痛比较明显，影响睡眠。于是，他建议做肿瘤相关检查，被上级医生否定后，他继续坚持，擅自调整了手术排台，并最终在术前得到了腹部增强CT的结果，证明他是对的，修正诊断是“胆囊癌、肺转移(粟粒样)”。病人免了一台无意义的手术，但不到一个月就去世了。
我反复看了这个病例，没有看懂陆巍医生到底想说什么？这个病例难道能证明循证医学的局限或无能？陆巍医生以为循证医学是什么？
我来分析一下这个病例吧。
我认为，这个病例唯一能说明的就是，医生的基本功差，导致了误诊，把一个晚期胆囊癌误诊为普通的胆囊炎胆石症。与循证医学毫不相干，不能把自己的基本功差怪罪于循证医学。
这是一个确诊后不到一个月就死了的晚期胆囊癌并且已经发生肺转移的病人，在入院问病史时，医生甚至搞错了主诉，把半年的腹痛史缩水一半成三个月。则其诊断学的基本功之差可想而知。
而一个极晚期的癌症病人，居然不能发现一点阳性体征？病人有没有明显消瘦？淋巴结肿大？黄疸？腹部包块？…
陆巍医生把血色素11克(正常12以上)判断为轻度贫血，这非常不符合上海大医院的水平。中国成年女性(非妊娠)小于11克才算贫血，男性才小于12克算贫血。这也是基本功不扎实的表现。
关键是，陆巍医生认为右上腹隐痛就要怀疑肿瘤，这是纯老一辈经验，他认为这种经验超越了循证医学。但这种经验是真的成立吗？陆巍医生并没有任何数据来说明其特异性和敏感性，它成不了一种诊断学规律；就像滑脉证明妊娠一样，并不靠谱。
实际上，胆囊癌的疼痛有其特点，早期与胆囊炎胆石症难以区别，也可以表现为阵发性绞痛，或不明显的隐痛，但随着病情进展，可以转为持续性的钝痛或刺痛，可以持续数周不缓解，这与胆囊炎胆石症的间歇发作性的绞痛性质不同。所以，胆囊癌的疼痛特点是疼痛性质的变化，从间歇性变为持续性，钝痛多见，要把它放在一个比较长的时间段里进行观察，女性40岁以上者尤要警惕。本例恰好符合，有长达半年的病史。如果医生有经验，一开始就对其疼痛性质的演变进行详细的病史追问，也许一开始就有怀疑了，至少不是简单的胆囊炎胆石症。
而与疼痛性质演变相比，对胆囊癌而言，更重要的是伴随的有警示意义的症状，比如：明显的消瘦、明显的厌食呕吐、重度贫血、黄疸、消化道出血等等，这个病人有没有呢？我相信一定是有的，只不过医生没有问出来，或没有查体出来，毕竟医生的基本功使他连腹痛时间都问错了。
所以，对一个腹痛，临床思维严谨的富有经验的医生一定是从详细的病史追究、系统的体格检查、必要的辅助检查入手，综合所有的资料，进行条分缕析，抽丝剥茧般的鉴别诊断才行。这就是西医的辨证。并不是如陆巍医生那样津津于一个个案的成功，轻率断定隐痛要怀疑肿瘤。
假如这样做，可以预见，将会漏诊或误诊更多的病例。一个右上腹隐痛病人给陆巍医生，他可能囿于既往“经验”，更多注意做排除癌症的检查，而忽视全面的病史分析，这样，他将可能漏诊很多也可以有右上腹隐痛的疾病：病毒性肝炎、IBS、胃十二指肠疾病…
这个病例可以证明的另一点是，陆巍医生的诊断水平可能比他的上级医生要高一点，因为他更重视问诊。而他的上级医生查房时可能并没有亲自重复问诊，因此失去了纠正下级医生误诊的机会。上级医生查房绝对不能仅听下级医生的汇报，一定要亲自问病史，问出下级医生问不出的病史；亲自体检，检出下级医生检不出的体征。这样才是一个好的上级医生。
循证医学与医生的临床技能和经验并不矛盾，恰恰相反，它对临床医生的技能提出了更高的要求。医生没有丰富的经验和高超的技能，也必然不能很好地理解并应用最佳证据，二者相辅相成。
无论张煜医生还是陆巍医生，都把医者经验和循证医学割裂了，他们在这件事上惊人一致，这就难怪陆巍医生把与我的分歧看得比“死敌”张煜医生的更严重，一个是个人恩怨，一个是大是大非。唉，我也是醉了。
不过，我还真的认同陆巍医生的这句话，对循证医学的正确理解是更重要的事，这确实是每一位医生和学者(陆巍所谓不屑于网络辩论的象牙塔里真正的大咖除外)肩负的社会责任，不把这个问题搞清楚，一定会有更多的伪医劣药祸害人间。
但我不理解的是：循证医学是以科学证据为基础的医学，它当然高于以个人经验为基础的医学了，这个道理真的真的真的很难明白吗？
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