与陆巍医生商榷2：精准医学也需要基于证据
2022/2/6 10:34:42 棒棒医生
一早起来就看到有评论说陆医生写了最新“商榷”，我去看了，看完不禁露出张煜医生式的笑。文章长而且乱，根子是概念和逻辑不清。看这样的文章是一种痛苦体验，但为了回一个“商榷”，我还是逼着自己认真看下去。
贾宝玉说：“我为你们操碎了心”。棒棒医生我也是个操心的命，这个春节为了两位医生也是操碎了心啊。
先来谈谈题目。题目要简洁，“来”这个字是多余的。靶子更要树得准，难道我说过不是最高级就等于不正确吗？不错，循证医学是强调要遵循当前最佳证据，但同时要结合患者实际情况，那才是明智的(不是正确的)决策。因此，循证医学强调的其实是最佳最适合最明智，而不是最正确。举例来说吧，一个慢粒病人，用伊马替尼靶向治疗具有最佳证据；但是，如果是一个非常贫困的病人，且受限于当地的资源和政策，得不到伊马替尼；这时，给他羟基脲，甚至马利兰，可能才是最合适的。这才叫循证。
所以，陆医生压根就树错了靶子。
陆医生又指我把关于循证医学是不是最高依据的严肃讨论变成一个胆囊癌的病例讨论。这真是倒打一耙了，难道不是你自己用这个案例来证明循证医学不是最高依据的吗？我讨论这个病例正是要说明，它仅仅是一个误诊，与循证医学是不是最高依据毫无关系。自己找了一个错误的论据，要承认，更要反省。
然后，陆医生列了三篇英文文献，谈了一大堆概念，傲慢与偏见并存，他傲慢地以为我需要他来推荐文献，而偏见在于他其实并没有弄懂他列举的概念，很可能也没有读懂那些文献。
你把文献的观点用清晰的语言总结出来就那么困难吗？须知，你要照顾的不仅仅是我这个老中医，还有一大票“网络虫子”和“小学生”呢。
其实，我当然不需要去阅读他推荐的原始文献，因为他自己的文字已经清晰表明了他自己的理解。
接下来便是这个截图，都是“难懂的话”。
陆医生讨论了经验医学、临床医学、循证医学、转化医学、精准医学五个概念，但他的理解过于肤浅，又缺乏医学史的常识，充满了误解。
经验医学有两个含义。一个是历史的含义，它确实出现得最早。一个是方法论的含义，它是一种把经验作为主要临床依据的医学，这个意义上的经验医学是与实验医学、循证医学相对照的存在，是仍然存在的活医学。近代以解剖生理等基础研究为特征的医学曾经把临床决策建立在实验性的理论推理上，比如，洋地黄的强心作用有强大的实验室证据，因此而建立了心衰治疗的王牌地位。但到了循证医学时代，发现经验固然不可靠，实验和理论同样不足恃，所以，洋地黄就跌落了神坛。经验医学是相对于实验医学和循证医学而言的，陆医生不明白这个道理。
陆医生认为医学发展到现在的过程中始终没有抛弃经验医学，这是根本错误的。现代医学当然完全抛弃了经验医学，现代医学没有抛弃的只是某些医学经验。现代医学如果没有抛弃，就会纳入基于经验的所有医学理论，以及基于经验的疗效判断方法；事实上，现代医学决不会认可这些东西。但是，某些经过严格验证的经验疗法，是可以纳入现代医学体系的。所以，陆医生不清楚经验医学和医学经验这两个概念的根本区别。
陆医生认为，经验医学可以解决“一般性疾病状态”，如发热多喝水、吃某种食物变强壮等；这和张煜医生认为的某类药可以缓解一些症状是完全一个主张。其实，任何古老的医学都有解决这些简单症状或状态的方法，现代医学也同样关心这些简单症状。区别在于，谁的方法更可靠，更有证据？关于发热、康复、营养…现代医学有无数高质量的临床证据，陆医生以为经验医学有优势么？
临床医学是最早的医学证据论。这是一个不知所云的说法。其实完全不是这么回事。临床医学是相对于学院派而言的。医圣希波克拉底建立了最早的临床医学规范，强调对病人进行系统的客观观察并详细记录，尽量减少主观的思辨。但是，他之后的一千多年中，医学渐渐学院化，大师们热衷于高台讲章，热衷于解释经典；后来的物理学派化学学派则是热衷于实验室实验，二者都远离病人，远离病床。直到威廉.奥斯勒，再次强调医生应该走到病人的床边，直接面对病人，医学应该从病人的床边开始。这才是临床医学的含义所在，威廉奥斯勒也因此被称为现代临床医学之父。所以，临床医学是和基础医学相对应的，现代又和预防医学相对应，三者共同构成现代医学的完整体系。并非是陆医生说的什么“疾病诊断是治疗的依据”而已。
关于外科走进医学殿堂是因为解剖生理和手术技巧的发展的说法也是缺乏医学史常识的。外科从剃头匠技艺变成医学科学主要是由于三大瓶颈技术的突破：麻醉术、消毒灭菌术、止血和输血术。没有这三大突破，外科是进不了医学殿堂的。
精准医学被陆医生极赞为具体病例的“终极目标”。这是想说明什么呢？想说明循证医学不是最高依据？
所谓精准医学到底是什么？现在很多人把它理解为个体化治疗，尤其是中医，因为辨证施治正是强调个性化的，因此，辨证施治也就成了精准医学了。这完全是误解。精准医学的真正含义是基因分子层面的个体化诊断和治疗。各种肿瘤的靶向治疗以及诊断分型都是精准医学的范例。但是，这并不表明它比循证医学更高级。精准医学仍然翻不出循证医学的手掌。因为循证医学其实只是一个武学总纲，就像九阳真经，可以含纳一切武功；而精准医学(准确说，应该是精准医疗)则只是具体的诊疗手段，就像龙爪手和七伤拳，张无忌拿来就可以用。道理很明白吧，精准医学一旦形成最佳证据，就会被纳入循证医学的证据集中。比如，伊马替尼治疗慢粒白，是精准阻断ATP在abl激酶上的结合部位，使络氨酸残基不能磷酸化，从而抑制BCR-ABL阳性细胞(白血病细胞)的增殖。这种极度精准治疗的效果在与传统的干扰素、羟基脲等治疗的对比中获得完胜，因此获得最佳证据的地位，所以，它就被纳入指南，成为了ⅠA级证据。所以，任精准医疗千变万化，只要它成为最佳证据，它就成为循证医学的一部分；如果只是精准，却没有证据证明这种精准的疗效，它仍然不会被循证医学承认。它们的关系并不是并列的，而是包含与被包含的关系。
无论基于经验的医疗、基于实验的医疗、基于精准的医疗、基于转化的医疗，只要它们获得最佳证据，它们就都成了循证医学的一部分。循证医学是一个总纲，天下医学，凡有科学证据者，尽入此彀中矣。
所以，医生，第一一定要搞清楚概念，第二要有逻辑，第三语文也很重要，此三者，辩论和科普的基本功也。这与是不是真正的大咖无关。
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