与陆巍医生商榷3：大小王还在，你不能出小3
2022/2/7 12:09:47 棒棒医生

     本来我不想再理会陆医生了。

     但是，他不懂得低调，还在作。作也就罢了，关键是，他的大城市大医院海归博士的特殊身份使得他的一言一行会影响无数医学“小学生”们，这是事关“社会责任感”的大事，我也不能太过于无视。

     陆医生的最新微博竟然在大谈特谈循证医学，与他之前的《也来谈循证医学》有所不同，这回是真的谈了。但是，但是，我看到的是难以掩饰的抄书拼凑痕迹，缺乏个人的深刻体会，行文更是生硬杂乱。

     关键是，很多地方都抄(搞)错了；他对所抄东西的理解也是错的。

     如图，是他拼凑的一个证据分类分级：

    

     首先我们可以确定，这是一个证据的分级方法，而不仅仅是证据种类的罗列，如果仅仅是罗列，没有必要分出1b、2a、2b，直接123456就可以了。

     但这个分级方法来自哪里呢？有点像新五级(详见后面附图)，但不伦不类，且错误百出，惨不忍睹：

     1、“1.”应该是“1a”；

     2、RCR应该是RCT

     3、2a一条完全错了，应该是“精心设计的非随机对照研究的证据”，而不是“精心设计的对照研究(RCR)的证据”。如果是精心设计的RCT(2a级)怎么会低于单个RCT(1b级)呢？

     4、非实验研究的“比较研究”应该是“病例对照研究”，“案例研究”应该是“病例研究”。而且，他把“教科书”作为这一类证据的例子，表明他完全不懂这个证据分级的实质意义。无论老五级、新五级、新九级的证据分类分级，都是针对某项研究的设计质量而做的评价，教科书并不是一种研究，而是各种研究和既往知识的总集，类似于“专家共识“(不是证据意义的专家意见)，怎么能作为“非实验研究证据”呢？

     所以，显然，陆医生尽管也看了很多文献(甚至很吓人的外文文献)、很多教科书，但是他都没有看懂，尤其是对基本概念很迷糊。这与他之前对经验医学、临床医学、精准医学等概念的不懂是一致的，当属真实水平的反映(这是不是斯坦福的水平则不得而知)。

     然而，真正致命的错误在下面这个截图中：

    

    

     他这里所说的有些人不知道是不是指我。但这又是一个空靶子，我从来就没有说过只有RCT才是循证。我(其实是循证医学)一向强调的是当前最佳证据。

     RCTs系统评价和RCT是最佳证据，当然不是唯一证据。

     陆医生把2b、3、4的证据都罗列出来，说都是循证范畴，貌似正确，却完全忽略了循证医学证据的精髓意义。证据的外延是无限广大的，连动物的本能治疗行为都可以理解为一种证据；但是，循证医学的证据二字却含有最佳的定语(注：这话不是我说的，是教科书上说的)。

     不错，那些都是证据，但你必须从最佳证据开始使用(除非与患者实际情况严重不符)。

     那位红茶网友话糙理不糙，循证医学的证据当然是有权重的，不然分级有个屁意义？陆巍医生对证据的理解竟然不如一个非医学的普通网友。

     你买东西不也是这样的吗？买最好的，谁会买最差的(除非买不起)？

     拿打牌作比，RCTs系统评价就是大王，RCT是小王，非随机对照研究队列研究是A，病例对照研究是Q……专家意见动物实验等是小3；但和打牌的顺序相反，你必须先出大小王，没有大小王就出A，什么都没有才能出小3。这才是循证医学最精髓的游戏规则，违反这个规则，你就game over了!

     陆巍之前为什么被张煜锤死还被众多医学大V群嘲？原因就是，大小王(一二线治疗)还在，他却出了个小三。

     小三也不是不可以用，你得偷偷摸摸地用，你公开用还理直气壮大声叫嚷还要给它名分，这就是你的不对了。

     最后，贴几个正确的证据分类分级图片，以供对照，大家也可以体会一下陆巍错在哪里：

    

    

    

    

    GRADE标准

     最后的最后，我劝陆医生，还是算了吧，你不停我不休，何苦？相信我，只要你用中文写作，你是赢不了老中医的(从语文、逻辑、思想三个层面)。如果你用全英文写作，那我就闭嘴了。不过我很好奇，你会不会用英文写作？还是只会让别人读英文文献？

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