2021ACR类风湿关节炎治疗指南40条建议
2022/2/12 23:44:50 棒棒医生

     (按：指南太长，只翻译44条建议的内容，合并成40条，其中7条为强烈推荐。)

     一、中高疾病活动度的治疗建议

     关于DMARD初始治疗的单药治疗

     1、甲氨蝶呤优于羟氯喹或柳氮磺胺吡啶。(强烈推荐)

     2、甲氨蝶呤优于来氟米特。(有条件推荐)

     3、甲氨蝶呤单药治疗优于生物DMARD或靶向AMARD的单药治疗。(强烈推荐)

     4、甲氨蝶呤单药治疗优于二联或三联传统DMARD治疗。(有条件推荐)

     5、甲氨蝶呤单药治疗优于甲氨蝶呤+TNF抑制剂。(有条件推荐)

     6、甲氨蝶呤单药治疗优于甲氨蝶呤+非TNF抑制剂的生物DMARD或靶向DMARD。(强烈推荐)

     关于糖皮质激素

     7、传统DMARD单药治疗无需激素短期(<3个月)桥接治疗。(有条件推荐)

     8、传统DMARD单药治疗无需激素长期桥接治疗。(强烈推荐)

     二、低疾病活动度的治疗建议

     9、优选次序：羟氯喹>柳氮磺吡啶>甲氨蝶呤>来氟米特(有条件推荐)

     三、已经传统DMARDs(包括甲氨蝶呤)治疗，仍然中高疾病活动度的治疗建议

     10、甲氨蝶呤单药治疗优于甲氨蝶呤+生物DMARD或靶向DMARD。(有条件推荐)

     四、甲氨蝶呤管理建议

     11、甲氨蝶呤治疗口服优于皮下途径。(有条件推荐)

     12、4-6周内，甲氨蝶呤起始/滴定剂量为至少每周15mg。(有条件推荐)

     13、对每周口服甲氨蝶呤不能耐受者，建议超24小时分次口服，或改为皮下注射，和/或加用叶酸；而不是更换另一种DMARD(s)。(有条件推荐 )

     14、未达标者，建议甲氨蝶呤改为皮下注射，而不是更换另一种DMARD(s)。(有条件推荐 )

     五、未达标患者的治疗建议

     关于达标治疗(treat-to-target)

     15、对于以前没有经过生物或靶向DMARD治疗者，达标治疗策略优于常规治疗。(强烈建议)

     16、对生物或靶向DMARD治疗反应不充分者，达标治疗策略优于常规治疗。(有条件建议)

     17、初始治疗最低目标是低疾病活动度而不是缓解。(有条件推荐)

     六、DMARDs调整

     18、经甲氨蝶呤最大耐受剂量仍未达标者，建议增加生物或靶向DMARD，而不是三联疗法(即增加羟氯喹和柳氮磺吡啶)。(有条件推荐)

     19、经生物或靶向DMARD治疗未达标者，建议更换另一种生物或靶向DMARD，而不是换同一种类的。(有条件推荐)

     七、糖皮质激素的用法

     20、对于正在服用激素以维持达标的患者，建议增加或更换一种DMARD，而不是继续使用激素。(有条件推荐)

     21、对于使用DMARDs未获达标者，建议增加或更换一种DMARD(用或未用激素关节腔内注射)，而不是单用激素关节腔内注射。(有条件推荐)

     八、DMARDs减量或停药的建议

     22、达标至少6个月者，建议的优先次序是：DMARDs继续当前剂量>减量>逐渐停药>突然停药。(有条件推荐)

     23、三联疗法患者希望减停某药时，建议逐渐停用柳氮磺吡啶，而不是羟氯喹。(有条件推荐)

     24、甲氨蝶呤+生物或靶向DMARD希望减药者，建议逐步停用甲氨蝶呤，而不是其他。(有条件推荐)

     九、特殊人群的建议

     合并皮下结节

     25、合并皮下结节的中高疾病活动度者，建议用甲氨蝶呤，而不是其他替代者。(有条件推荐)

     26、使用甲氨蝶呤仍伴进行性皮下结节者，更换一种非甲氨蝶呤的DMARD。(有条件推荐)

     合并肺病

     27、中高疾病活动度合并临床诊断轻微或稳定的气道或肺实质病变，或影像学意外发现的肺部病变者，建议用甲氨蝶呤治疗炎性关节炎，而不是其他替代DMARD。(有条件推荐)

     合并心脏病

     28、心功能Ⅲ或Ⅳ级且对传统DMARD反应不充分者，增加非TNF抑制剂的生物DMARD或靶向DMARD，而不是增加TNF抑制剂。(有条件推荐)

     29、使用TNF抑制剂中出现心力衰竭者，更换非TNF抑制剂的生物DMARD或靶向DMARD，而不是继续使用TNF抑制剂。(有条件推荐)

     合并淋巴增殖性疾病

     30、既往有淋巴增殖性疾病且中高疾病活动度者，建议用利妥昔单抗，而不是其他DMARD。(有条件推荐)

     合并乙肝

     31、起始利妥昔单抗治疗的患者乙肝核心抗体阳性者，建议预防性抗病毒治疗，而不仅仅是频繁监测病毒载量和肝酶。(强烈推荐)

     32、起始用任何生物或靶向DMARD的患者，乙肝核心抗体和表面抗原阳性者，建议预防性抗病毒治疗，而不仅仅是频繁监测。(强烈推荐)

     33、起始用生物DMARD而非利妥昔单抗，或用靶向DMARD的患者，乙肝核心抗体阳性而表面抗原阴性者，建议密切监测病毒载量和肝酶，而不是预防性抗病毒治疗。(有条件推荐)

     合并非酒精性脂肪肝病

     34、中高疾病活动度DMARD初始治疗合并非酒精性脂肪肝病而肝酶和肝功能正常、无进展性肝纤维化者，建议甲氨蝶呤，而不是其他DMARD。(有条件推荐)

     合并无感染的持续低丙种球蛋白血症

     35、使用利妥昔单抗达标患者继续使用，而非换用其他生物或靶向DMARD。(有条件推荐)

     既往有严重感染

     36、既往12个月内有严重感染的中高疾病活动度者，建议增加传统DMARD，而不是增加生物或靶向DMARD。(有条件推荐)

     37、既往12个月内有严重感染的中高疾病活动度者，建议增加或更换DMARDs，而不是使用激素增加其剂量。(有条件推荐)

     非分枝杆菌肺病

     38、合并非分枝杆菌肺病者，建议使用尽可能最低剂量激素(可能的话停用)，而不是继续不调整剂量地使用激素。(有条件推荐)

     39、中高疾病活动度合并非分枝杆菌肺病者，尽管已使用传统DMARD单药治疗，建议增加其他传统DMARD，而不是增加生物或靶向DMARD。(有条件推荐)

     40、中高疾病活动度合并非分枝杆菌肺病者，尽管已使用传统DMARDs，建议使用Abatacept，而不是其他生物或靶向DMARD。(有条件推荐)

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