新生儿感染预防和治疗的要点
2022/2/18 12:13:50 棒棒医生
有些读者看了翻译的NICE2021《新生儿感染：抗生素的预防和治疗性使用》后一头雾水，表示没看懂。
棒棒医生提炼出以下要点，应该好懂些，供参考：
1.妇女怀孕期间应检查B组链球菌(GBS)定植情况，若阳性，其再次怀孕时新生儿感染B组链球菌的风险会增加，应在第二次分娩时予以抗生素预防。
所以，新生儿感染的预防需要提前到妈妈上一次怀孕时，这是治未病思想的具体体现。这一证据实施时涉及两个质控点：切实提高孕期GBS检查率，如果压根就没有查过这个指标，预防也就无从谈起；GBS阳性孕妇抗生素预防性使用率。
2.以下情况需要在分娩期间予以抗生素，以预防新生儿早发型感染：早产；妊娠早期或当前妊娠期有GBS定植、菌尿或感染；以前有过GBS感染的婴儿；临床诊断为绒毛膜羊膜炎。
抗生素品种的选择，没有有绒毛膜羊膜炎的用苄青霉素(过敏用头孢噻污、万古等)，有则用苄青霉素+庆大+甲硝唑。
以上两条是作为预防用在妈妈身上的。
3.新生儿出生72小时内是否需要使用抗生素，取决于对早发型感染的危险因素和临床表现的精确评估，以下预警系统可作为评估工具：
存在1个危险信号或2个及以上非危险信号者，应该考虑使用抗生素。
4.开始抗生素治疗前应该做以下评估：
血培养
C 反应蛋白
强烈怀疑早发型新生儿感染或有提示脑膜炎的临床症状或体征的，腰穿取脑脊液检查
不建议查尿常规或培养
如果没有局部感染的迹象，不建议做皮肤拭子检查
有脓性眼部分泌物的婴儿，应采集拭子做衣原体和淋球菌检查，同时针对可能的淋球菌感染予以抗生素治疗。
有脐部感染体征的婴儿，做血培养，取拭子样本，然后开始静脉注射氟氯西林和庆大霉素
如果微生物学结果表明感染不是由革兰氏阴性菌引起的，停止使用庆大霉素。
5.关于抗生素的用法：
疑似早发型感染的抗生素首选苄青霉素+庆大霉素，除非当地细菌耐药数据表明需要不同的抗生素。
每12小时给予苄青霉素25mg/kg。根据临床判断可缩短至每8小时一次。
庆大霉素首剂5mg/kg，一般36小时后予第二剂。或根据症状严重度、血培养阴性细菌感染、血药浓度监测等缩短间隔。应记录庆大霉素给药时间和采样时间。
定期重新评估以调整抗生素方案。如果有革兰氏阴性菌败血症的证据，停用苄青霉素，增加另一种对革兰氏阴性菌有效的抗生素如头孢噻肟。
出现以下情况，应在36小时后停用抗生素：
血培养阴性，并且最初的临床疑诊感染因素不强，并且婴儿的临床状况令人放心，没有可能感染的临床指征，并且C反应蛋白的水平和趋势令人放心。
无脑膜炎的早发型感染，若血培养阳性，或强烈怀疑败血症，抗生素疗程为7天。
出现以下情况，可继续抗生素治疗7天以上：婴儿尚未完全康复或血培养中发现了病原体。
若血培养阴性继续使用抗生素超过36小时，则至少每 24 小时检查一次婴儿，每次检查时都要考虑是否停止抗生素。
总结早发型感染的抗生素使用，经预警系统评估需要使用者，首选苄青霉素+庆大；36小时后需做重新评估以决定是否停药或调整用药。36小时的时间节点很关键，需要在这个时间点给出血培养的结果，更需要在这个节点引进TIME-OUT机制：暂停，讨论一下抗生素是否需要调整或停止。
需要说明的是，庆大霉素在中国儿科基本已经全面禁用了，NICE却把它作为首选之一，是因为有了安全性的新证据吗？应该引起专业的关注和讨论。
同时需要注意的是，现实中用苄青霉素的也很少。也就是说，NICE推荐的首选方案苄青霉素+庆大在我国的使用率非常非常非常低。原因究竟是什么呢？需要儿科专业大咖的深入分析。
6.晚发型感染的临床指征如下表
7.晚发型感染用抗生素前的评估同早发型，即上面的第4条。
8.晚发感染的抗生素选择：
联合使用窄谱抗生素(如氟氯西林+庆大)为一线治疗
品种选择需结合当地抗生素敏感性和耐药性数据(我十年前就强调的原则之一)
怀疑坏死性小肠结肠炎时，加甲硝唑类。
9.48小时TIME-OUT(暂停)
出现以下情况，应在48小时内停用抗生素：血培养阴性，且最初的临床怀疑感染不强烈，且婴儿的临床状况令人放心，没有可能感染的临床指征，且C-反应蛋白水平和趋势令人放心。
10.无脑膜炎的晚发型感染的治疗持续时间
血培养阳性的治疗 7 天。如果出现以下情况，7天以上：尚未完全康复，或血培养有确定的病原体，或特殊部位感染(如腹腔内共病、坏死性小肠结肠炎、骨髓炎或中心静脉导管感染)
11.体重不超过1500克或胎龄不足30周的早产儿怀疑晚发型新生儿细菌感染而接受抗生素治疗者，应给予预防性口服制霉菌素，不能口服者可静脉氟康唑。
12.没有感染危险因素或临床指征或实验室证据的，不应常规抗生素治疗。
13.早发型和晚发型脑膜炎
未知病原体者，阿莫西林+头孢噻肟
革兰氏阴性菌者，停止阿莫西林，单用头孢噻肟。
革兰氏阳性菌者，继续阿莫西林+头孢噻肟
脑脊液培养B族链球菌阳性，抗生素改为：每12小时苄青霉素50mg/ kg(至少14天)+庆大霉素，每36小时5mg/ kg的起始剂量，必要时调整后续剂量和间隔疗程为5天。
血培养或脑脊液培养李斯特菌阳性，停用头孢噻肟并用阿莫西林+庆大。
最后总结：
预防新生儿感染从妈妈做起；
新生儿无论早发型还是晚发型感染，都需要经过严格的评估才能使用抗生素；
使用前要做基线评估；
早发型用药36小时，晚发型48小时时需要暂停做再次评估(TIME-OUT)，以决定是否停药或调整用药；
晚发型感染需要考虑预防真菌感染；
庆大霉素需要特别的监测。
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