与周东浩君商榷2：历史对照不是历史回顾
2022/4/27 21:48:53 棒棒医生

     周君回应了我的商榷，我不免有点感慨，还是同一个阶级好啊，大家都是山下人，商榷起来有平等感。不像饶教授，属于山上人，对我写的十篇文章不屑一顾，就很伤自尊。

     周君的回应有点长，关键点在这个截图里：

    

     不得不说，周君对很多基本概念有误解，尤其是历史对照。

     在看到这篇回应时，我刚结束一个临床研究的伦理审查，那是一个单臂、开放的临床研究，某药结合一线标准化疗方案治疗晚期结直肠癌的疗效和安全性研究。

     我问研究者，你用单臂，不设对照组，如何能证明加了这个药物的疗效比不加的效果更好呢？

     研究者回答，因为标准方案是很成熟的方案，有很多历史数据，可以和它们比。

     他说的就是历史对照，也叫外部对照。试验本身不设对照组，而是和既往历史上已有的研究结果对比。试验本身是尚未开始的，是研究性试验，前瞻性的，研究者需要进行干预，并控制各种干扰因素。但对照组无法干预，因为那是现成的结果。

     回过头来看周君的解释。他显然没有搞清楚这个概念，他解释的聂尚恒的“研究”从第一个孩子就开始了“选择病例”，要选择均质的“胎毒”较一致的病例(同父母的10个孩子)。这不荒唐吗？他如何知道会生10个孩子可供他分两组？如果从第一个孩子就开始制定纳入标准(选自己的孩子而不是其他病人)，为什么要连用6个孩子，而不是交叉用药？既然6个孩子个个出痘，已经证明了无效，还用得着对照吗？用脚趾头也想得到，剩下的4个并不是他6年前有意设的“对照组”，而是前面6个已经证明了百分百无效，他又不是傻子，难道还继续用？

     如果聂尚恒真的有意设对照，应该且必须是用药和不用药交叉进行来对照，不需要10个，也许6个孩子就有结论了。

     况且，如果聂尚恒一开始就有意挑选同质化的病例，分为两组，这就不是历史对照了。

     只有在第7个孩子出生后才开始的“研究”，拿前面6个孩子的结果来对照，看看后面4个孩子不用药效果如何？那才可能算是历史对照。截图中的解释显然研究不是从中间这个点开始的。

     6个孩子的预防率为零，足以证明无效，所以后面4个孩子才不继续用药；而不是继续设4个作为对照，要证明预防方的无效。这才是正常人的思维吧。

     就算这是一个“研究”，周君对结果的解读也完全是错的。证明预防方的无效，前面6个病例就足够了，因为，用了后感染率是100%，一点也没有减少，除了无效还有别的解读吗？后面4个没用药，100%感染是意料之中的，但出痘极少，不药而愈，说明的重症的少。那么，对比的结果是，预防方不仅无效，还会增加重症率。这样解读才是对的。

     我上一篇说聂尚恒做的其实是历史性队列研究(又叫回顾性队列研究)，其实是很厚道的说法。说实话，这都算不上。队列研究虽然是观察性研究(非试验性研究)，对入选队列的暴露因素是选择极严的。10个子女会不会得天花，用不用一个没有证据的预防方只是一个不重要的暴露因素，其他还有更重要的暴露因素：比如，10年(一年生一个，至少10年吧)间不同年份的天花流行情况难道是一致的？如果老七老八的年份没有天花流行，怎么算？十年间生活方式和环境也未必毫无变化，密接的机会难道是一致的？聂尚恒这么伟大的神医，十年医术进步肯定非同小可，则后面的孩子必然得到更好的医疗保护等等。把这些重要的暴露因素全忽略，只考虑一个不靠谱的预防方，这是什么队列研究？

     所以，聂尚恒说的那一段话，仅仅是在总结过去十年间亲历的10个病例而已，并不是什么对照研究，不是历史对照，不是队列研究，甚至不是病例对照研究，都不是。准确地说，是一种叙述性报告，对既往病例资料的总结叙述，统计分析，得出结论，在临床研究设计方案分类中，是最低的一级，Ⅳ型方案。在证据分类中，它是下图方框中的那一个，病例系列

    

     聂尚恒怎样做才是周君说的基于历史对照的临床试验呢？应该是这样：当连续6个孩子预防失败后，他已经得出预防方无效的结论(除非他是傻子)。但他没有放弃，继续博采众方，“用思精”，终于又发明了一个新的预防方。为了检验这个新方的疗效，他选了年龄差不多的6个孩子，在疫情期间同时用药，保证同时间同空间，暴露于感染的风险均衡，而把之前6个孩子作为历史对照。如果结果显示，新方能够降低感染率或重症率(参与率就不要提了)，则证明新方有效。

     他如果这样做，才配得上周君的高帽。

     他当然不可能有这样超越时代的思想，他只是回顾了一下历史，那不是前瞻性研究中的历史对照。

     历史回顾和历史对照虽然都有历史二字，却是一个向后，一个向前的。岂可混为一谈哉。

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